广东卫生厅副厅长议曾局长说错了什么？

　　目前中国医疗体制正处于改革浪潮之巅峰，像是有一股强大的推动力在支撑着，也像有一股强劲的“逆风”顶着，正是处于“风口浪尖”之上。在这个浪潮的节骨眼上，问题处理好了，乘风破浪，利国利民；问题处理不好，民怨沸腾、劳命伤财。可见，医疗体制改革并不是件容易的事情，不像其它改革一劳永逸，阵痛后舒坦，它具有很强的公益性和政治性，不是单纯由市场决定的。因此，在市场经济背景下如何进行医疗体制改革确实给我们提出崭新的、富有创造性的新课题和新挑战。

　　● 何谓“公益性”？

　　公益性事业是指为大众公共利益服务的事业，就是公共积累，全民受益。要清楚地分析我国医疗机构的公益属性先得从其在整个国家组织中的定位谈起。

　　众所周知，目前我国公立医院的组织属性是“事业单位”。传统意义上的“事业单位”，是指受国家行政机关领导，国家拨付经费，不实行经济核算、提供非物质生产和劳务服务的社会组织。依照公共经济学的原则，公立医疗机构的公益性，可以按照事业单位的分类，大体可以分为纯公益性、准公益性和半公益性三大类。纯公益性事业单位提供的社会服务是公共产品，实现国家公共目标，能满足公共需要，服务对象即个人的受益与公共利益一致，消费无排他性，如卫生预防保健等。准公益性单位提供的社会服务属于准公共产品中偏重公共目标的部分，能实现公共需要，但提供的产品或服务具有部分排他性。如基本医疗事业。半公益性事业提供的社会服务是准公共产品中偏重私人目标的部分，能实现一定的公共需要，但是主要是为特殊需求服务，提供的产品或服务具有排他性，如较高标准的医疗卫生事业等。

　　事实上，目前我国的医疗机构实体并没有严格按照公益性程度进行分类，大多数医院都兼有纯公益性、准公益性、半公益性三类医疗服务，甚至是营利性的医疗服务，是一种混和体。目前只是划分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，公立医院几乎全部是非营利性医疗机构。

　　非营利性组织是指那些具有为公众服务的宗旨，不以营利为目的，追求拟定的社会目标。组织所得不为任何个人牟取私利,组织自身具有合法的免税资格并可为捐赠人减免税的组织，非营利性组织并不等于没有盈利，其利润不用于资产所有人的分红，只能用于自身组织的经营和发展。

　　● 我国目前公立医疗机构的“公益性”体现在哪里？

　　我国目前公立医疗机构的“公益性”体现在以下几个方面：

　　1、 从公立医疗机构的组织属性来看。公立医疗机构做为社会公益性的事业单位，是真正具有非政府、非企业和非营利性质的事业单位，不以营利为目的。

　　2、 从公立医院的资产来源和经营费用来看。目前我国公立医院的建设几乎全部是国家各级政府的财政性资金，医院建设完成后每年的运营经费中约有不到10%的资金是政府的拨款，其它为医院业务收入作为主要补充。有一些公立医疗机构采用收支两条线的模式进行管理，服务价格、员工工资严格按照政府的要求进行。这种政府投入的方式显示了公益性。

　　3、 从服务对象来看，服务对象是所有群众，公立医疗机构在制度上不会对任何群体有不公平的对待。卫生行政部门明确规定任何情况下，医院不得拒收病人危急的病人，即使病人没有钱。

　　4、 从服务价格来看。服务价格是严格按照物价部门、卫生部门、药监等部门的文件要求执行，不存在经济学上所谓的“价格歧视”。公立医院在政府的价格体系下运作。卫生预防保健等公共卫生工作中有很多是对群众是免费的，体现了纯粹的公共产品属性。

　　5、 纯公益性、准公益性和半公益性医疗机构的“公益性”体现程度不一样。纯公益性医疗机构是完全公益性的，他们提供的是纯粹的公共产品，比如一些卫生预防保健部门。准公益性的医疗机构提供的是公民的基本医疗服务，通过限定基本医疗和基本用药的价格来实现。但提供的产品或服务具有部分排他性。半公益性医疗机构提供更多的个性化医疗服务，以满足高层次人群的消费需求，具有明显的排他性。比如公立医院的贵宾病房、特殊检查等等。

　　● 落实医疗机构的公益性存在哪些问题或难点？

　　一、 目前我国公立医疗机构“公益性”不足

　　1、 政府财政对卫生事业的投入不足。首先，卫生投入的结构变化显示“公益性”不足。1978-2002年，政府财政卫生支出占卫生总费用比重从32.16%下降到15.21%，社会保险和其他卫生支出所占比重从47.41%下降到26.45%，个人现金卫生支出由20.43%上升到58.34%。个人现金卫生支出比例在发达国家是27%。其次，公共卫生支出比例下降明显导致“公益性”不足。1990-2002年，中国公共卫生支出从446.11亿元增加到1851.84亿元，占卫生总费用比重由59.64%下降为32.58%。上世纪七、八十年代，政府投入占公立医院收入的比重平均为30%以上，2000年这一比重下降到7.7%。卫生部官员曾向媒体透露，上世纪八九十年代，卫生支出曾占政府总支出的6%，而到2002年，这个数字已经下降到4%。

　　2、 医疗资源分布不均衡，医疗服务的“公平性”和“可及性”差。首先，在公平性方面，中国的卫生保健不平等主要表现在三个方面：地区差距、城乡差距和阶层差距。卫生事业费主要来自地方财政，而不是中央财政。地区经济水平不同导致很大的医疗投入差异，许多落后地区医疗资源建设十分落后，尤其是边远地区和偏僻的农村。我国70%以上的人口生活在农村，但全国的医疗资源只有20%在农村。卫生部第三次全国卫生服务调查数据显示，全国约有48.9%的居民有病不就医，29.6%应住院而不住院，这个数字在农村更高达65%。

　　3、 “以药养医”问题降低了公立医院的“公益性”，亟待得到制度性解决。目前我国对公立医院实施对药品进行价格加成，实行鼓励创收、收入归己、自行支配的机制，来作为政府对公立医院的被偿机制之一，结果导致公立医院公益性质淡化。再加上药品流通环节的腐败和市场秩序混乱，导致了药价虚高。

　　4、 公立医院内部运行管理机制落后导致“公益性”不足。首先，公立医院经营存在着严重的趋利性，政府对医院的补偿机制缺乏，医院为了生存和发展，在经营过程中出现一些“趋利”行为，也就是前面所说的“三补”：医疗亏损药品补、药品受控检验补、主业受困副业补。多开药、多检查、多治疗现象严重，直接导致患者医疗费用的飞涨。其次，医院经营的政绩观扭曲，医院在工作总结、领导视查、政绩评估时总习惯用业务收入等经济指标作为一个重要指标。在总材料的众多量化数据中，很少有体现医疗服务的合理性、公平性、可及性等指标。这就是一种政绩观的价值取向，这与我国强调GDP的增长如出一辙，然而这种价值取向用于我国带公益性的医疗领域明显是一种扭曲。再次，目前我国公立医院的运行机制需要改革，加强对管理者的激励和监督力度，完善公立医院的代理人制度，建立科学的法人治理结构。降低医院的运营成本，提高医疗资源的运行效率。

　　5、 决策管理者对医疗机构的公益性的认识只停留在基本的层面，尚需要进一步深化体制改革。目前我国的医疗机构只按营利性和非营利性医疗机构来分类管理。其中公立医疗机构基本全部是非营利性医疗机构，对纯公益性、准公益性及半公益性的医疗服务并没有形成一个完善的定义和管理体系。因此大多数时候对于不同医疗服务的“公益性”管理达不到要求。

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