谁导致了孕妇李丽云的死亡？

　　对于引起争议的《医疗机构管理条例》第33条该如何解读？该条规定的目的是保护患者及家属的知情权，还是赋予他们对治疗和手术的决定权？签字是否意味着患者和家属要承担全部责任？

　　肖志军事件中，“不签字不手术”的规定引起广泛争论。前日，北京两位律师联名上书国务院，建议修改《医疗机构管理条例》。

　　昨日，作为《医疗机构管理条例》起草人之一的卓小勤在研讨会上表示，该条例第33条规定的“签字手术”是体现医院告知义务和患者知情权的法律形式，并非医院的免责条款。

　　“知情同意”与国际接轨

　　据卓小勤介绍，1982年卫生部颁布的《医院工作制度》第40条中首次确定“实行手术前必须由病员家属或单位签字同意”。

　　“这仅仅是同意。”他说，没有知情，同意是无意义的，因此在1994年《医疗机构管理条例》起草中，引入“知情同意”的理念，制定了第33条，“当时有领导不是很理解，我们说这是跟国际接轨。”

　　卓小勤解释说，“知情同意”制度使医患双方形成医疗服务合同关系，一方当事人不得将自己的意志强加给另一方，这对限制医生滥用职权非常重要。

　　知情权与决定权同等重要

　　“知情是同意的前提，同意是知情的目的。”卓小勤说，没有知情权，同意或决定权就无法行使，而如果没有同意或决定，知情权也失去了意义。他表示，在立法的逻辑中，知情权和决定权同等重要。

　　卓小勤表示，按照立法意图，知情同意一是患者本人同意，二是无法取得患者意愿时由患者家属代替作出同意或者不同意的表示。此外，在患者处于无行为能力或限制行为能力状态、家属不在场或无法联系，或者紧急抢救时，医院才能直接决定采取医疗措施。

　　“不要从极端到另一极端”

　　“要保证患者知情权，有这个规范是必要的。”卓小勤表示，条例本身没有问题，问题是紧急情况下怎么适用。条例上说了“遇到其他特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，交给医疗机构负责人复核实施”，这个实际上是对决定权的一个补充，也是最大限度地确保患者的权益。

　　“不要从一个极端到另一个极端。”卓小勤认为，患者知情同意的权利才是患者最根本的权利。该事件是一个极端案例，并不具备普遍性，不能通过立法确定医生的“强制救护”，这样或许会带来更多的医患纠纷。

　　- 焦点

　　1 孕妇病情是否特殊情况？

　　有参会者提出，全国人大常委会发布的《中华人民共和国执业医师法》规定，紧急情况下医生不能见死不救，《民法通则》中也有紧急避险的规定，这些都是更高的上位法，紧急的时候可以不遵守《医疗机构管理条例》，实行紧急救助。

　　卓小勤解释说，《中华人民共和国执业医师法》中关于对危重病人应当立即抢救的规定，主要是保障病人在病危情况下得到及时抢救治疗的就医权，比如无法找到亲属的交通事故伤者，以患者求医作为一个前提，要求医院不得推诿，所以这个条款对本案不适用。

　　对于《医疗机构管理条例》第33条中的“特殊情况”，卓小勤表示，院方和病友反映李丽云曾自行表示不愿手术，当时认定为家属或关系人的肖志军也拒绝签字，因此不属于特殊情况。

　　2 签字是否意味医生无责？

　　许志永认为，就这个事件来说，医院有道义责任，但是没有法律责任。医院的法律意识非常强，既然那么多人关注了，就让你签一个“后果自负”而且请了110。

　　“我觉得医院法律意识已经强到变态的地步。”许志永说，本来中国医患关系应该是很好的，但是现在变成了赤裸裸的利益关系。

　　卓小勤说，看到网上帖子中，有网友表示：“为什么要让我签字呢，我不签字你就不手术了吗？”其认为，这是误解了知情同意制度，以为签字是为医院免责。

　　卓小勤分析说，造成这种误解的原因很多，包括医生跟病人签同意书之前的谈话，比如说“你看清楚啊，你签了字我们就没责任了。”事实上如果发生已经告知的不良后果，也要查证是不可防范还是因为手术过失造成，如果是后者，医院仍将承担责任。

　　3 医生能否享强制治疗权？

　　王建勋认为，该事件可能不是一个个案。这个制度也许能设计得更好一些，是不是医院可以很快打听到孕妇家里的电话，问问其他亲属，而不需要非等肖志军同意。在制度设计上怎样既保证患者同意权，同时又能让医院在危急情况下有一定的自由裁量权。

　　卓小勤表示，我国对强制医疗不是没有规定，比如非典等传染病可以强制隔离治疗。关键在于强制治疗权这种副权的复苏，会不会损害到知情同意的权利，本来就是一对矛盾，这个度怎么把握？另外，假设是特殊情况下的特殊干预权，这个权授予谁？美国对于慢性病，法院会给一个司法命令，但是像李丽云这个例子，他觉得这是一个极个别的例子，有这个制度也没有用，根本来不及。而这个权利如果给医生，那也太可怕了。

　　4 医生道德是否需要反思？

　　许志永称，此案要从两方面去反思，一是医生的道德问题，中国应该发起一个医生道德自律运动，医患之间不能总是矛盾重重。二是城市原住民对新移民的爱，这个也是非常缺乏的。李丽云、肖志军生活在城市边缘，因为缺失爱，让他们对社会不信任。

　　卓小勤说，在目前的医疗体制下。医患矛盾是把双刃剑。一方面，医学是一门有风险的科学，任何手术都不能保证100%成功。医学的这个特性要求医生应该有一种探索的精神，要敢于冒风险。另一方面，现实中确实存在患者经常到医院闹事，使本来单纯的医学问题，最终上升为法律纠纷。而我国法律规定医生“举证责任倒置”，也使医生处于不利地位。在“违规”与“救死扶伤”的两难中，许多医生只好选择“无为而治”。

（责任编辑：姚青）

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