大概收入400种药 基本药物目录难产难在哪里？

　　如何控制费用

　　“基本药物制度的初衷是为了解决贫困国家的药品短缺问题，发达国家并没有引入基本药物制度这个提法。而中国也早已告别了缺医少药的情况，我认为，现在谈基本药物制度，更应该关注如何控制医药费用快速上升的趋势。”朱恒鹏说。

　　他介绍道，美国、英国等发达国家国力较强，福利较好，医疗保障体系比较健全，因此，绝大多数上市药品都能够报销，自然无所谓“基本”和“非基本”药物的区分。

　　“但是，在各国医药费用都不断上涨的背景下，发达国家自20世纪70年代起就不断研究采取各种药品开支的控制措施。”

　　据4月初公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》的相关表述，建立国家基本药物制度，也意在降低药品价格。

　　学界对基本药物制度能否实现控制医药费用的目标，却说法不一。有观点认为，若公立医院“以药补医”的机制不变，医疗机构势必倾向于多开药、开贵药，冷落这些基本药物，药品费用畸高的现状难以改变。

　　朱恒鹏认为，基本药物制度跟控制医药费用增长的关系并不是很密切，如何扭转“以药补医”的机制、实施更为先进的医保支付方式等，才是控制医药费用迅速攀升的上佳对策。

　　他说，根据国家允许医院以15%的药品进销差价弥补亏空的政策，显然，批发价越高的药品，医院能够获得的批零加价收益越大。比如，批发价格10元的药品，医院的加价收入为1.5元，而批发价格100元的药品，医院的加价收益可以达到15元。此外，公费医疗和城镇职工医保等方面存在机制缺陷，比如采取按服务量付费的保险支付方式等，就是药价虚高的重要原因，也妨碍了有效控制医疗费用。

　　合理用药的体制障碍

　　“落实基本药物制度的核心是使用环节，即医疗机构和医务人员能不能合理使用基本药物。”宋瑞霖说，“这涉及公立医院改革，而这是医改中最难的部分。”

　　棘手的是，假如配套政策不到位，医药不分等体制性、机制性障碍不破除，药品即便能够挤入国家基本药物目录，也可能面临医务人员“应选而不去选”的尴尬。

　　从补偿机制看，医疗机构收入的主要来源是财政拨款、医疗服务收入和药品差价收入三项。在财政拨款和医疗服务支出远远难以维持医疗机构运营的背景下，“不解决医疗机构的补偿机制问题，就算规定各级医院的使用比例，医院也不一定会使用基本药物。医院不使用，厂家自然不生产，基本药物只好玩失踪。”朱恒鹏说。

　　基本药物的定价政策，同样是“机制性痼疾”。朱恒鹏认为：“政府定价永远是定不准的。”

　　他解释说，定价是否准确取决于两个要素：是否反映成本，是否反映供求。“中国大大小小几千家药厂，即便同一种药品，也往往有数百家企业生产，你能知道其成本吗?至于市场的供求关系，那就更难把握了!”

　　据朱恒鹏介绍，医保付费机制的改革，经国内外多年探索，已有许多行之有效的方法，这些方法能够诱导医生合理用药，“我们现在需要做的是学习借鉴这些方法”。

　　他说，以往按服务量付费的支付机制，说白了就是医院点“菜”，让他人“埋单”。由于医患双方信息不对称，患者需要做什么检查、吃什么药，一般都是医生说了算，但支付者却不是医院。在利益驱动下，医院很可能多点些“菜”、点贵的“菜”，甚至是胡乱点“菜”。在这种机制下，医院关注的很可能不是药品的性价比，而是回扣高不高，甚至希望药品价格越贵越好。

　　宋瑞霖说：“医疗信息在医院和政府之间也不对称，但是，这种信息在医生的同行之间是对称的，所以我们在基本药物制度中也考虑引入同行监督，减少开大药方的行为。”

　　他认为，“医生的行为理性了、医疗的行为理性了，中国的医疗改革就成功了，关键还在于公立医院的改革。”

　　如何做到医药分业，切断医药之间的联系，是新医改方案讨论中的一大热点。

　　“国外的大医院没有门诊药房，医药自然就分业了，但这个经验不易学，因为他们有比较严格的转诊制度，没有社区医院提供的转诊证明，大医院是不能接收患者的，所以他们的大医院不需要开设门诊，自然也就无需门诊药房。而中国的情况是，社区医院门可罗雀，大医院一号难求。”

　　宋瑞霖说，不是国外老百姓不想直接去大医院治病，也不是国外医生素质高不肯卖药挣钱，而是他们有规范的制度。“我相信美国的医生到中国执业，也会卖药挣钱，中国的医生到美国执业，不用卖药也能获得很高收入。”

　　“医药分业等问题十分棘手，但这个问题今后必须改善，否则，医改就可能走向死胡同。”宋瑞霖说，“原因很简单，根据木桶原理，不解决短板的问题，即便不断地向木桶注水，也无法增加木桶内的水容量，宝贵的资源也就浪费了。”

（实习编辑：余凤霞）

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