带量采购来势汹汹，药价总支出必然会下降吗？

　　12月6日，国家“4+7”试点带量采购预中选结果揭晓，国内仿制药品种占据绝对优势，而跨国药企则几乎全部出局。

　　这一结果的背后，其实有两个关键词，一是一致性评价，二是集中招标加带量采购，前者关注品质，后者降低价格，新成立的国家医保局试图一统江湖，缓解经济增长乏力和人口老龄化基础上医保基金逐渐入不敷出的问题，客观地说，这一改革措施具有一定的积极意义。

　　通过或申报一致性评价的国内仿制药目前还是少数品种，通过一致性评价的仿制药是否能完全替代进口原研药，行业内也有不同意见，但无论如何，通过评审的仿制药品质相对更高，应有共识。

　　进口原研药长期占据国内高价药顶端，占用不少医保支出，也有历史原因，很长一段时间内，国内仿制药对品质的追求动机不足，难以和原研药形成竞争，进口新药的审批速度又较慢，同时还有原研药单独定价等制度，在新药难以进入市场的情况下，保护了大量过期专利药的高价格。

　　而传统的药品集中采购模式，由于多头管理，责任分散，且缺乏药品质量评价手段，难以避免寻租腐败、唯低价是取和有价无市的陷阱。

　　带量采购新模式下的集中招标，确实降低了部分药品的单价，虽然没有达到最初预定的目标，集采量仅占试点城市相关药品需求总量的30%至50%，毕竟有一定的规模，部分药品单价下降明显，理论上可能会降低相关药品的医保支出。

　　然而，博弈从来都是复杂的。

　　一致性评价是否能保障相关药品的质量持续稳定，还需要观察，中国很多药厂的管理水平和员工能力参差不齐、GMP管理流于形式、辅料质量批间不稳定、设备的重现性、稳定性和可控性难以保证等因素，都会影响到相关药品的质量稳定性。一致性评价如何能避免成为一次性评价，也是需要关注的问题。

　　同时，带量采购的药品降价看起来是好事，但由于其仅占国内药品总规模的0.5%以下，这部分药品的降价，虽然占有了更大的市场份额，但毛利也可能会大幅下降，这在结果上到底对一致性评价是利好还是利空，尚属未知。

　　还有一个特别需要关注的问题：药品单价下降，并不必然等于药品总支出的下降，也不必然会带来药品回扣的下降。

　　治疗同类疾病的可选药品可能很多，其中少量价格下降，可能会带来其他品种的替换或搭售，由于毛利下降，回扣空间减少，原来医生开一百元的药品就可以获得的回扣，现在可能需要开更多药品才能获得，特别是还有很多无效高回扣的中成药存在，这是否会带来更多的药品支出和浪费，也还需要进一步观察。

　　总之，一致性评价基础上的带量采购改革，具有积极意义，但还很不够，有必要清醒地认识到：医疗支出需要综合计算所有药品和检查、治疗等总费用，而不仅是单价，所以部分药品单价的下降，并不必然等于药价总支出的下降，也不必然会带来医疗总费用的下降，甚至不排除会导致医疗总费用上升的可能性。

　　人性中的一个规律是：“要我做”的效果远不如“我要做”，所有的外力控费措施，包括带量采购、零差价、两票制等，都属于外在控制因素，这些措施可能会有一定的效果，但只要医生和医院缺少主动降费的动机，这些外力总是会激发各种不同的“对策”。

　　就像伊索寓言中的风和太阳比赛，看谁能让人脱掉大衣的故事一样，强风往往会让人把大衣裹得更紧，而温暖的阳光却可以轻松地让人脱掉大衣。如果要实现真正的控费，还是要尊重基本人性和经济规律，关注制度的激励相容性，让医生和医院的目标与医保部门的目标更加一致，主动降费，而在规则制定者和游戏参与者之间的对立博弈中试图使用强力解决问题，则往往是低效的。

　　医方永远不会自动控费，除非感到控费对自己有利。唯有在竞争压力下，医方才可能意识到控费是自己生存和发展的关键。

　　带量采购改革措施存在积极意义，但要从根本上缓解医保开支压力，让药价虚高怪兽消失，就不能仅仅通过强制性的外力规范，更要破除垄断，引入竞争机制，激发医方主动降费的动机，才是真正有效且可持续的方法。

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