80%大肠癌发现已晚期？做好这件事情可以救命（一定要知道）

2020年10月30-31日，中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC）在珠海市召开。此次会上，中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科/消化内镜盛剑秋教授以“结直肠癌筛查的中国现状/进展”为题，全面解析了中国结直肠癌诊疗现状以及解决方案。

结直肠癌发现即晚期？做好这件事可提高生存率

结直肠癌的发病率年增长速度为8%，当前已成为消化系统发病率第二位、患病率第一位的恶性肿瘤；在临床上，早期结直肠癌的诊断率较低，而患者在早期、晚期确诊结直肠癌的5年生存率有很大差别，早期发现可以显著提高患者5年生存率。

对此，盛剑秋教授指出，在结直肠癌筛查中要抓住两个窗口：第一是在癌变前，在腺瘤期抓住它，可明显降低结直肠癌的发病率；第二是在早癌期（腺癌）抓住它，能直接降低结直肠癌的死亡率。

然而在中国，结直肠癌患者的早诊率并不高。

盛剑秋教授介绍道，目前大多数欧洲国家患者结直肠癌检查参与率高达50%以上；而中国的结直肠癌筛查项目较为落后。2012年我国开展结直肠检查总量约580万例，仅能覆盖风险人群的1.96%。

近期，一项中国城市癌症筛查项目，纳入2012-2015年间16个省市（约覆盖4.7亿城市人群）的年龄在40-69岁的138万参与者，探究中国人群结直肠癌筛查的情况以及高危人群接受镜检的参与情况。在这项筛查项目中，有18.29万人被评估为结直肠癌高风险人群，应进行结肠镜检查；但实际上，仅有2.6万人接受了结肠镜检查，参与率14%。

我国早期结直肠癌筛查的整体参与率偏低，人群结直肠癌筛查依从性低，初筛阳性者结肠镜依从性13%-30%，远低于欧美水平（50%-62%），需要不断改进筛查方案以适应筛查对象的需要。

如何提高结直肠筛查的依从性？盛剑秋教授给出了以下建议：

1、卫健委、疾控中心等政府主导、多部门协作，从而增强结直肠癌筛查的执行力；

2、利用多渠道宣传，有效提高居民对结直肠癌筛查、防治的知晓度；

3、结直肠癌筛查机构的规范性管理：完善结直肠癌筛查流程、医保覆盖，提高筛查依从性；

4、定点医疗机构能力建设，设立结直肠癌筛查随访门诊；

5、信息化平台支撑数据收集分析应用，提高项目管理水平。

那么，哪些人需要做结直肠癌筛查？

盛剑秋教授列举了结直肠癌筛查的几大指南：

美国指南筛查建议

美国癌症协会（ACS）根据流行病学数据和数学模型研究建议：对于平均风险人群，建议从45岁开始进行结直肠癌筛查。

英国指南筛查建议：

1、不建议对所有50岁-79岁的一般风险人群进行常规筛查，推荐使用免费的结直肠癌患病风险在线计算器QCancer估计未来15年的患癌风险（基于性别、年龄、体重指数、活动程度、家族史以及癌前病变）；

2、对于未来15年累积风险≥3%者，推荐筛查，手段包括每年1次或每2年1次免疫化学法粪便隐血试验（FIT）或一次乙状镜检查或一次肠镜检查；

3、对于未来15年累积风险<3%者，筛查获益很小、存在不确定性或可能有潜在危害，不建议筛查。

英国指南提出对人群进行风险分层，根据不同风险决定筛查与否。盛剑秋教授认为风险分层具有一定的科学性，尤其是对于我国人口基数大、筛查资源不足的现状，可以借鉴用以开发适合中国人群的准确性较好的风险分层算法。

中国对平均风险人群结直肠癌筛查建议

中国结直肠癌诊疗规范（2020年版）、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会（CSCO）结直肠癌诊疗指南（2020版）、中国早期结直肠癌筛查流程专家共识意见（2019，上海）指出：

1、根据我国国情及结直肠癌临床流行病学资料，对平均风险人群，建议50岁开始进行结直肠癌筛查，人群筛查建议将50岁-75岁作为目标年龄段；

2、适合我国平均风险人群结直肠癌筛查的方法有FIT、结肠镜及粪便DNA检测；

3、粪便DNA检测指多靶点FIT与粪便DNA联合检测（FIT-DNA）、SDC2基因甲基化检测及SFRP2检测。

值得一提的是，浙江大学肿瘤研究所郑树教授曾指出，粪便DNA检测可作为分子检测的手段之一用于结直肠癌临床初筛，不仅能提高高危人群的检测阳性率15%-20%，还能辅助肠镜的定位、病理活检和病灶切除，从而提高患者的顺从性、筛查和诊疗效率。

结直肠癌筛查项目有哪些？怎么选？

▎结肠镜是结直肠癌筛查的基石

对于结直肠癌和所有类型的癌前病变，结肠镜均具有高敏感性。指南建议结直肠癌的筛查间隔为10年，如果一次或两次的阴性肠镜结果可能预示终生不患结直肠癌。

因此，应开展高质量（结肠镜质量评估包括肠镜准备、退镜时间、盲肠插镜率、腺瘤检出率）的结肠镜检查，以减少病变漏诊。

▎FIT仍是最常用的无创筛查技术

FIT诊断结直肠癌的总体准确性为95%；

FIT可代替愈创木脂粪隐血检测 (gFOBT）；

目前国际多数RCT研究的开展，均使用定量FIT( OC sensor)；

定量FIT结果数值化，可准确掌握出血程度；

当cut-off值设为100ng/mL时，检出结直肠癌的敏感性、特异性为86%、91%。

▎结直肠癌伺机性筛查方案的探索

盛剑秋教授介绍道，伺机性筛查作为一种基于临床的结直肠癌筛查模式，在医院、社区门诊、体检中心面向就诊以及体检者开展“个体筛查”，方法简便、实用。

在一项纳入年龄大于40岁的亚太12个地区的6210例受试者的研究中，发现亚太地区结直肠癌风险评分系统（APCS）结合FIT方案可以有效区分结直肠癌高危人群，对于APCS评分低危及FIT阴性者，可不进行结肠镜检查，从而减少约50%的肠镜量。此外，研究发现无论有无疑似结直肠癌症状，结直肠癌的伺机性筛查的年龄不应该受严格限制，以防漏诊、误诊。

基于中国人群的基因组特点，当前已开发了适合中国人群的筛查结直肠癌粪便多靶点DNA（mt-sDNA）检测试剂盒。盛剑秋教授强调，目前尚无mt-sDNA检测影响结直肠癌发病率和死亡率的随机对照试验数据，有待开展大样本人群筛查研究以明确其在结直肠癌筛查中的确切价值，验证最适合国人的分子靶点，并推荐最适宜的筛查间期。

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