院内感染是新冠肺炎主要传播渠道？医护该怎么办？

　　编者按

　　Tom Frieden博士是美国疾病控制与预防中心前任主任，也是美国纽约市卫生局的前任官员。当地时间2月8日，他于美国有线电视新闻网（CNN）发文称，最新发表的一篇论文证明：院内感染是新型冠状病毒肺炎（简称新冠肺炎）的重要途径。“这是个大新闻。我们需要做点什么。”本文为作者独立观点，不代表《医学界》传媒立场。

　　当地时间2月7日，《JAMA》在线发表武汉大学中南医院一篇关于新冠肺炎的文章。

　　该文是迄今为止，统计数量最大的新冠肺炎病例研究论文。结果显示，被纳入分析的单中心、138例患者中，57人（41.3%）是在医院内感染的。

　　这是个大新闻。它意味着在论文作者所在医院内，最初几乎一半的感染病例，似乎都是在医院内发生的。这被称为院内传播。

　　此外，这些感染病例并非“超级传播事件”的结果。

　　所谓“超级传播事件”，是指相比其他感染者，一名具有极高传染性的感染者，更容易传染给更多人，导致疫症大规模暴发。比如，在SARS期间，医生在进行支气管镜检查、气管插管时，将导管插入患者肺部。这一操作可能导致多例感染。

　　武汉大学中南医院的这一研究结果提醒我们：许多医务工作者和到访医院的其他疾病患者，非常可能在医院内的多个场景下被感染。

　　由于新型冠状病毒的症状多样，只有表现出症状的患者才会就医、接受检查。因此，人们在医院内被感染的可能性非常大。

　　1 我们该做什么？

　　我们必须保护医护工作者，保护在院内照护患者的家属、护理人员等。这需要我们从4方面协同完成，包括：源头控制、环境工程控制、行政管理控制和个人防护。

　　1、源头控制

　　鼓励轻症患者自我隔离；要求所有感染者都佩戴口罩；限制、规划疑似感染者的就诊路径；确保医务工作者不带病工作；仅在隔离室内，进行有风险的医疗操作，如支气管镜检查和吸痰等，以降低感染风险。

　　2、环境工程控制

　　即隔离人员与污染物。包括使用施工材料，有效设置、阻隔分类区域；调整通风管道，确保可能被污染的空气不会再循环；仔细清洁地板、桌面等表面，并对可疑污染环境或物体，采取充分的预防措施。

　　3、行政管理控制

　　包括询问所有就医患者，是否有呼吸道症状，并进行体温检查；要求咳嗽或发烧患者戴口罩，将其与他人隔离开，至少1米的隔离范围，并对其进行彻底评估；尽可能快速地识别所有可能感染者；在所有医疗机构的所有区域内，尽早实施严格的感染控制程序——这一点尤其重要。

　　4、个人防护

　　主要是洗手和呼吸道防护。需要提醒的是，普通民众（没有症状，不接触感染者）戴口罩。或可能导致口罩供不应求，让需要口罩的人（如医务工作者）无法获得口罩，这将造成巨大危害。口罩最重要的用途，是保护医务工作者和密切照顾患者的护理人员、家属等。

　　此外，在医疗机构中，使用可消毒、并可重复使用的安全呼吸防护，至关重要。包括个人空气净化设备和性能良好的呼吸保护设备。必须保障患者口鼻被充分、有效遮掩，以减少病原体传播。

　　2 我们想知道什么？

　　新型冠状病毒似乎具有很强的传染性，医护人员的感染风险尤其高。我们迫切需要了解更多有关该病毒的传染性信息。

　　中国一直在努力，在病毒测试结果、基因排序、诊断治疗和社会影响等诸多方面，已经有很多研究成果。重要的流行病学信息，亦不断更新，公之于众。

　　但，我们仍然有很多“未知”：哪些人接受了核酸检测，阳性率是多少；随着时间推移，阳性率是否在改变；阳性率和地理位置、检测时间、年龄等，有什么关系；在检测为阳性的人群中，按年龄、性别和基本健康状况分析，哪些人会发展为危重症；归因分析后，死亡率是多少。

　　我们也想知道：经鼻咽拭子、核酸检测为阳性的感染者中，有咳嗽症状的人，占比多少？以及检测为阳性，但没有咳嗽症状的感染者，比例是多少？

　　这些都是基本信息。举一个例子：有多少儿童接受了检测？儿童感染率较低，是说明检查数量不够，还是感染率较低？针对不同的分析结果，我们要采取的防护措施不一。

　　这些答案还有助于判断，新型冠状病毒是否已经广泛传播，即已成为地方病且无法制止，及其危重症的比例，是否已达到高峰。

　　3 下一步？

　　我们推测，新型冠状病毒很可能会像普通感冒病毒和流行性感冒病毒一样，无法被完全控制，但对社会大众的健康影响可能在减弱。

　　但只有时间会给出正确答案。接下来的几天或几周，我们会知道：

　　新型冠状病毒是否会在其他国家持续传播。（这一情况很可能会发生。）

　　如果它持续传播，我们能否控制住。（这似乎不太可能。）

　　感染者中危重症的表现和比例？这一点，我们仍未知。

　　在掌握流行病学的关键信息前，我们无法评估这种新型病毒的危害程度，以及哪些控制措施最有可能减缓传播速度。

　　资料来源：

　　1.Tom Frieden. New study an eye-opener on how coronavirus is spreading and how little we know. CNN

　　2.Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus–Infected Pneumonia in Wuhan， China. JAMA. doi：10.1001/jama.2020.1585

　　3.Dr. Tom Frieden， Former CDC Director， on the Latest Scientific Developments， and Implications for Novel Coronavirus Prevention and Control. Drtomfrieden

　　4.Superspreading and the effect of individual variation on disease emergence. Nature. 2005 Nov 17;438(7066)：355-9.

　　5.HIERARCHY OF CONTROLS. Centers for Disease Control and Prevention

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