柳叶刀：治疗脑梗死新方法——“电一电”！

　　驻大脑前线特工

　　我发现：治疗脑梗死竟然只要“电一电”

　　虽然再灌注治疗目前是急性缺血性卒中治疗方面最有效的手段，但有些患者由于种种原因无法进行再灌注治疗。这时候，寻找其他治疗的有效手段，便是许多研究者心心念念的问题。

　　近期发表在Lancet期刊上的一项急性缺血性卒中治疗新方法研究，初看令人觉得不可思议：治疗脑梗死，竟然只要把病人“电一电”？

　　别慌，这项研究可不是脑洞大开。蝶腭神经节是支配大脑前循环的副交感神经的来源，刺激它目的是增加并维持侧支循环血流量。

　　临床前研究发现，在急性缺血性卒中模型中，刺激该神经节可以增加大脑侧支循环血流量、稳定血脑屏障、减少梗死面积。初步的临床随机研究也发现，刺激蝶腭神经节对缺血性卒中患者也有潜在益处。基于上述结果，研究人员决定再向前推进一步。于是，ImpACT-24B研究应运而生。

　　该研究意图探索在急性缺血性卒中发生后8-24时内对患者进行蝶腭神经节刺激，是否可改善功能预后。

　　这项多中心、双盲、随机对照试验招募了1078名急性前循环缺血性卒中患者(男性40-80岁，女性40-85岁)，这些患者没有接受再灌注治疗。在发病8-24小时之间，通过随机分配，最终有1000名患者分别被随机分配至干预组（48%，481名患者）和非干预组（52%，519名患者）。这1000名患者中有520名患者梗死部位为皮质梗死（52%）。

　　其中，干预组患者接受蝶腭神经节刺激，非干预组接受假手术。干预方法为：将一根牙签大小的小电极置入软腭，以刺激蝶腭神经节。该电极置入方法操作简单，在临床一线很容易普及。研究人员评估了患者发病后3个月两组患者的功能预后变化以及蝶腭神经节刺激的安全性。

　　结果发现，以卒中起病后3个月时的肢体功能好于预期为评价标准，在蝶腭神经节刺激干预组与假手术组这两组患者中，功能预后较好的患者比例相似（干预组49%VS假手术组45%，比值比OR 1.14，95%置信区间CI：0.89-1.46，差异无统计学意义）。

　　但是，令人振奋的是，在皮质梗死的患者中，较假手术组，干预组功能预后好于预期的患者更多（50% VS40%， OR 1.48， 95%CI：1.05-2.10，p=0.0258）。对于皮质梗死患者，进一步的刺激强度分析发现，蝶腭神经节刺激强度与3个月时功能预后成倒U型关系。具体来说，若接受低中强度的蝶腭神经节刺激，获得较好预后的患者比例从40%上升至70%；若接受高强度刺激，获得较好预后的患者比例则从70%下降回至40%（p=0.0034）。

　　安全性分析方面的结果发现，蝶腭神经节刺激组和假手术组的不良事件无差异（包括死亡率，神经功能恶化，植入电极的移除和置换等）。

　　因此，对于起病后8-24小时的急性前循环缺血性卒中患者，从安全角度来说，使用蝶腭神经节刺激进行治疗是安全的。从有效性方面来说，对于影像学证据提示皮质梗死的患者，蝶腭神经节刺激可能有助于提高该类患者的预后。

　　虽然还需要进一步临床研究提供更多证据，但是对于超出静脉溶栓时间窗、又有机械取栓禁忌证的，或起病后8-24小时的急性前循环缺血性卒中患者，蝶腭神经节“电一电”可能是另一种选择。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：青年卒中死亡率极高，防治任重道远

　　目前在全世界范围内，卒中仍是第二大死因。目前，卒中的发病越来越年轻化，而不只是常规印象中的老年病。据统计，在所有的卒中里，有大约10%到15%的卒中发生在年轻人身上。

　　近日，发表在JAMA上的一项研究便针对荷兰青年卒中的死亡情况做了详细的探索。

　　该研究纳入了15527名于18岁至49岁之间首次发生卒中的患者（年龄中位数44岁，男女比例各约占半）。随访结束时，共有3540名患者死亡。该研究就卒中发生后的短期死亡情况和长期死亡情况均作了统计。

　　其中，有1776名患者在卒中发生后30天内死亡（卒中发生后的短期死亡情况）。在卒中发生后30天时存活的患者中，随访15年的死亡率为17%。若以普通人群的死亡率为标准进行死亡率的比较，缺血性卒中导致的死亡率大约是普通人群死亡率的5倍，而颅内出血导致的死亡率大约是普通人群死亡率的8.4倍。

　　因此，总的来说，在荷兰的青年卒中患者中，有近一半的患者在卒中发生30天内死亡，而在存活患者的卒中发生15年后，因卒中导致的死亡率依然较普通人群的死亡率高得多。

　　青年卒中的致死率如此之高，给社会家庭都带来极大的负担，有关青年卒中的防治仍是任重而道远。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：低密度脂蛋白胆固醇升高与早发性阿尔茨海默病有关

　　阿尔茨海默病分为早发性和迟发性两种，其中早发性阿尔茨海默病在65岁前发病，91%-100%的早发性阿尔茨海默病是由于遗传导致的，因此常叫做家族性阿尔茨海默病，这种较迟发性阿尔茨海默病少见。

　　常见的导致早发性阿尔茨海默病的变异基因包括APP、PSEN1和PSEN2，但是这三个基因的变异只能解释约1成的早发性阿尔茨海默病。既往研究发现，循环系统中的胆固醇水平升高可增加迟发性阿尔茨海默病的发病风险，而可导致血液胆固醇水平升高的载脂蛋白E4等位基因（APOE E4）与两种阿尔茨海默病的发病均相关。那血液中胆固醇水平与早发性阿尔茨海默病的关系如何？

　　近日，发表在JAMA Neurology上的一项研究便对该问题做了解答。

　　该研究共收集了2125名参与者的血浆样本进行基因测序以及胆固醇水平分析。在这些参与者中，约3成为早发性阿尔茨海默病的患者，女性约6成，病例组和对照组的平均年龄分别为55.6岁和72岁。

　　相比267名对照组的血浆样本，在校正APOE E4的影响后，早发性阿尔茨海默病患者仍有较高总胆固醇水平，较高低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平和较高的载脂蛋白B水平（ApoB）。

　　大约3%的早发性阿尔茨海默病患者携带常见的变异基因。那是否还有其他基因变异可导致早发性阿尔茨海默病呢？根据2066名参与者的基因分析发现，在校正性别、APOE E4、基因主成分、阿血浆样本批次等混杂因素后，相比对照组，早发性阿尔茨海默病患者有更多的稀有ApoB编码变异体。

　　因此，根据这个研究，LDL-C的水平升高的患者罹患早发性阿尔茨海默病几率更高。而编码LDL主要成分的APOB稀有编码变异体水平更高，或许是早发性阿尔茨海默病患者的LDL-C异常升高的机制之一。

　　参考文献：

　　[1] Natan M Bornstein， Jeffrey L Saver， Hans     Christoph Diener， et al. An injectable     implant to stimulate the sphenopalatine ganglion for treatment of acute     ischaemic stroke up to 24 h from onset (ImpACT-24B)： an international，     randomised， double-blind， sham-controlled， pivotal trial. Published on May     24， 2019

　　[2] Ekker MS， Verhoeven JI， Vaartjes I， et al. Association of Stroke     Among Adults Aged 18 to 49 Years With Long-term Mortality. JAMA. Published     online May 23， 2019.

　　[3] Wingo TS， Cutler DJ， Wingo AP， et al. Association of Early-Onset     Alzheimer Disease With Elevated Low-density Lipoprotein Cholesterol Levels     and Rare Genetic Coding Variants of APOB. JAMA Neurol. Published online     May 28， 2019.

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