新医改后时代 药品集中采购走行何方?

　　《关于深化医药卫生体制改革的意见(征询意见稿)》10月14日经网络公布，向社会各界广征意见，时间为一个月。一石激起千层浪，新医改方案换来的不是阵阵喝彩，而是汗牛充栋的质疑。各方专家，广抒其怀，甚至连原本参与方案制定的专家也纷纷表示不同意见。虽然本方案还没有最后定论，但是可以预言关系老百姓切身利益、修正前一轮医改失败的新医改方案的实施将指日可待。这将是我国医药行业新一轮医疗卫生体制改革中的第一张“多米诺骨牌”，相应的11个配套政策的推出也只是时间的问题，医药产业的联动调整在所难免。

　　为了解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，在医疗体制难以改变的前提下，国家从规范药品的购销和流通领域入手，从2001年至今药品集中采购的政策经历了“七年之痒”的数次大的变革，在降低药品价格上发挥了巨大的作用。但是，国家只有政策方向却没有具体规则的要求，使得各地药品集中采购方式百花齐放，业内人士都眼花缭乱，更不用说非专业的老百姓。新医改方案，医药流通领域改革是一个重要的方面，药品集中采购将何去何从成为医药产业关注和热议的焦点。。。。。。诸多猜测和疑问，想必就是新医改方案实施后也不会马上有个明确的结论。但是通过审视我国药品集中采购的改革历程，我们可以清晰地预测到未来的趋势，把握住改革的脉搏，为医药产业的健康发展做好准备。

　　胡锦涛总书记的“科学发展观”为我们建立了判断和分析问题的科学观念和方法，纵观我国药品集中采购从自发探索、推行实施，到政策调整、模式创新的十五年发展历程(如图1)，虽然其中有波折、反复，但是总的来说药品集中采购制度对转换采购模式、改善医药流通、规范医疗机构药品采购起到了巨大的推进作用，政策的效果有目共睹。新医改后，随着政府为主导的政策要求和国家基本药物目录的出台，集中采购的规模将进一步扩大，政府将肩负更多的责任，医疗机构收支两条线的安排将改变医院从前的在药品购销中的角色定位，医药企业也将面临着新的机遇和挑战。

　　药品集中采购七年之痒

　　中国药品招标采购在十五年的历程中，经历了1993年至2000年自发探索，在这个阶段，以河南、海南、上海等省为代表的区域医疗机构自发联合组织起来，开展了旨在降低医院的药品采购价格的药品集中采购，对减少医院的药品采购成本，规范医商购销关系收到了很好的效果，99年各地探索的成功经验得到了卫生部等相关部门的肯定，并做出了推行药品集中招标采购的决定，为建立我国统一的集中采购制度打下了基础。1999年8月30日全国人大通过《中华人民共和国招投标法》，从2000年1月日实施，也加速了医疗机构的采购制度改革。

　　2000年国家《关于城镇医药卫生体制改革指导意见》的通知(国办发〔2000〕16号)出台，该指导意见确定了药品集中招标采购政策的基本框架，并提出卫生部、经贸委、药品监督管理局共同参与进行药品集中招标的试点，规范医疗机构的购药行为，。

　　2001年国家七部委联合下发《医疗机构药品集中招标采购工作规范(试行)》( 卫规财发〔2001〕308号)等一系列文件，标志着我国药品集中招标采购政策的形成。文件明确了药品招标采购的目的是转换医疗机构的采购管理模式，在医疗机构建立专业化、信息化和社会化的新型和市场经济体制相适应，能够和国际惯例接轨的新型采购制度”，同时明确了我国药品集中采购的使用范围、基本原则、集中招标的主体、采购目录和方式、采购程序、评标标准和方法等。

　　2004年面对一浪高于一浪的反对呼声，为规范在2001年至2003年三年中药品集中招标采购中出现的问题，卫生部等相关部门联合下发了《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》(卫规财发〔2004〕320号)，对药品集中招标采购提出了一系列的改变措施和方法，奠定了我国药品集中招标采购的基础，坚定了将集中药品招标采购进行下去的政策方向。

　　2006年国家发改委、财政部、卫生部、劳动保障部、商务部、国家药监局、国务院法制办、国务院纠风办联合下发《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》(发改价格[2006]912号)，规定药品采用顺加作价的方法，加成率统一为15%，此政策的出台，对医疗单位招标品种的使用造成深远的影响。随着国家治理医疗领域商业贿赂等一系列政策的实施，国家相关部门对原有的药品集中招标采购政策目标从转换采购模式，调整为降低虚高药价，治理医药购销中的商业贿赂，减轻患者的医药费用负担，政策目标的改变使推行了近五年的药品集中采购制度淡出历史舞台，取而代之的是“以政府为主导，以省为单位的网上集中采购”的探索和创新。

　　2007年，随着四川挂网阳光采购的试点成功和国家相关部门的推广，各地开始进行药品集中招标采购的摸索和创新，国家在鼓励和提倡各地推行网上集中采购的同时，并没有制定统一的游戏规则，药品集中采购的规则、流程、标准、评价方法都由各省自己制定，因此相继出现了广东、宁夏、河南、南京、上海模式、宁波等让人目不暇接挂网采购模式。

　　纵观我国招标历程，无论是进行何种模式的探索，都是为了体现“公平、公正、公开”的原则，克服集中招标采购中存在的林林总总的问题。随着新医改政策的出台和对各地招标的总结和探索，以上问题一定可以最大程度的克服，继而出现适合目前国家医疗制度的全新药品网上集中采购制度。

　　挂网招标模式五彩纷呈

　　我国现阶段的药品采购采用的主要是“以政府为主导、以省(区、市)为单位的网上药品集中采购”办法，即挂网采购。笔者通过统计，目前各地的挂网采购模式有廿十余种，如：海南模式、四川挂网模式、广东阳光采购模式、福建模式、河南模式、宁夏三统一模式、宁波询价采购模式、宣威模式、上海闵行模式、南京医院托管模式、临安模式、嘉兴模式、总后委托采购模式、海淀区联合采购模式、芜湖模式、湖北模式、北京社区零差价模式、安阳模式、鹤壁模式、苏州模式、浙江模式、东营模式、济南模式、深圳模式等。这些模式有共同的特征，也存在很多的不同，医药企业面对如此众多的采购模式，可谓陷入了迷局。

　　通过对上述各种模式的总结，笔者发现，上述各种模式的区别只要有四个方面，一是招标价格的限定方式;二是采购的方式和合同的标的地制定;三是货款的结算方式;四是中介的选用方式。以此为依据，我们可以将现有招标模式划分为九类：

　　1、 集采模式：传统的集中采购，以海南会议确定的模式为基础，市场为主导，308、320号文件对招标进行了详细的规范，2006年前全国各地均采用。该模式的框架和制度对其他模式产生了深远的影响。最近海南新模式再现江湖，对该模式进行了丰富和发展。

　　2、 挂网模式：在四川挂网模式基础上发展出来的，以网上限价为主的采购模式。该模式通常设定限价或基准价，投标不得超过此标准，目前20余个省均参考此模式进行改造和完善，广东模式和河南模式是该模式的代表。

　　3、 打包模式：宣威模式率先提出“竞价采购、统一配送”改革方案，打包后进行竞价，有效的降低了药品采购价格，陆续被各地接受，云南省内全部推广使用。

　　4、 托管模式：以南京医院药房托管为代表，通常有三种方式，商业集团、商业公司托管区域或系统医院药房;一家商业公司托管一家或几家医院药房;两家公司(西药、中草药)托管一家或几家医院药房形式。托管费用通常为30-35%。在试点中也出现了政府对医院药房的托管的探讨。

　　5、 询价模式：询价是〈政府采购〉中的一种方法，宁波率先将询价采购模式在药品采购中应用，与竞争性谈判相类似。此模式通常以价格为导向，低价中标。

　　6、 双标模式：社区和新农合药品集中采购，通产采用产品标和配送标分两次招标，常常结合打包投标，通过双标、收支两条线、零差价、统一配送、定点生产等手段作为补充。

　　7、 X统一模式：以宁夏的三统一模式为代表的政府主导的采购模式。是在海南模式和挂网模式基础上的一种变化。重点不在于有几个统一，而是在通过药品集中采购实现的结果，即：统一招标、统一价格、统一配送、统一使用、统一结算等。

　　8、 统筹模式：将系统或区域的药品需求进行统筹，集中需求，统一采购、统一配送，系统内价格共享，以总后的统筹采购为代表，随着模式的丰富和国家基本药物的出台，全国性的集中采购已不是神话。

　　9、 医药分开试点模式：医改医药分开的试点，相继出现的与之配套的药品采购方式的探索，如芜湖模式、武汉模式、嘉兴模式、临安模式等。目前有机构的分开、功能分开和经济分开三种。合试点方式特点突出，方法各异。

　　各种招标模式的优劣，很难用统一的标准来衡量，适合的才是最好的。笔者曾经总结归纳了现阶段我国药品集中采购的“十种怪现象”，即标的永远摸不清、招标过程不透明、中标产品不使用、政绩阳光显神通、招标成为降价格、医疗费用持续升、药品限价无依据、医院二次砍价格、国企外企两重天、中介成为大赢家。此十种现象即是对现有集中招标采购存在问题的总结，也可以作为对各地不同种采购模式药品招标的评价和判断标准，如果哪种模式可以真正的解决了上述的十个问题，一定是国家、医疗机构、医药企业、老百姓都欢迎的招标模式，也一定是最适合我国实际的招标模式。

　　新医改依然只是对政策方向作了明确，新医改后时代随着各地的探索相信还会出现一些新的方式和方法，实践是检验真理的唯一标准，各种模式中好的做法必将在各地的探索中借鉴和使用。

　　新医改后时代的机遇和趋势

　　新医改方案中关于药品集中采购的规定，将使药品集中采购的集中度、规模发生根本性的变化，虽然废止药品招标的呼声到今天也没有停止过，但是笔者认为，实行药品集中采购是大的政策方向，招标不可能停止，也不会停止，只会在医疗体制改革中逐渐的完善。从新卫生部的三定方案中不难看出新增机构的设定都是为了未来医改的需要。《关于深化医药卫生体制改革的意见》以及相配套的11项政策的实施，必将对未来药品集中采购带来深远影响。

　　1、政府为主导，以省(区和市)为单位的网上药品集中招标采购将进一步的扩大范围，药品招标的集中度和规模也将扩大。

　　2、各地区组织方式、运行模式多样化的探索仍会继续;随着新医改方案的出台，采购模式相对趋同将是最大的看点，指导性的药品集中采购规则和方式的出台也只是时间问题。

　　3、最低价中标、顺加作价、中标价和政府定价之间的不协调将有所转变。科学的药品评价体系将建立;中成药、民族药、首仿药的地位将提高，进口、合资药的“非国民”地位将动摇。

　　4、减少流通环节是转换药品采购机制的要求，越来越多的招标将要求生产企业直接投标或对配送商的选择做出规定，代理模式面临着新的变革。

　　5、采购目录的设置会随着国家基本药物目录和医保目录进行调整，药品将按照分类确定不同的采购方式。从全面招标转向企业自主定价药品的招标。政府已定价的药品取消招标。在社区和新农合中将出现越来越多的打包招标。

　　6、政府建立的非营利性的交易平台会越来越多。政府在招标中的工作重点，将从过去比较注重具体组织，转向加大对医疗机构采购和使用中标药品的监督。医院的强势地位将有所改变。

　　7、限价、竞价、询价、议价、标底价、零差价、网上结算、银行融资、第三方担保、差别差价、药事服务费、收支两条线、医药分开、GPO采购等主题词将在各省的集中采购方案中频繁出现。

　　8、医药企业在激烈竞争中以侥幸心理迎取产品中标的现象成为历史。练就内功，建立药品集中采购的企业内控体系和健全招标的管理体系将成为要求。以前在招标中不练内功，仅凭技巧取胜的医药企业将逐渐退出历史舞台。

　　面对药品集中采购迷局，医药产业总有走出的一天，而关键是如何能够从容地走出?笔者认为医药企业首先是认清改革的局势，思路上破解，其次是严格招投标管理，出路上突围;第三是熟练掌握现有各地的招投标的要点，方法上保障;从而决胜药品集中采购，为医药产业的健康发展而努力。

（责任编辑：姚琦）

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