“十五五”规划建议：将慢性病作为突破重点，加快健康中国建设

在10月24日举行的解读二十届四中全会精神新闻发布会上，国家卫健委主任雷海潮就“十五五”时期建设“健康中国”的规划改进方面提到，以心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等慢性病作为攻关和突破的重点，健全早筛早诊早治早康复的服务体系，强化多病同防同治，进一步提升健康产出的效率和效果。

雷海潮表示，今后将在预防端进一步强调精准干预，在治疗端强调多学科多专业协同协作，在康复端强调接续服务，在管理端强调长期健康随访，让各个环节能够真正连起来、动起来、强起来。

国家对未来五年健康中国规划的阐述，标志着我国慢性病防控战略将迎来一场系统变革。防控重心将从传统的单病种、分段式管理，转向以“多病同防同治”为核心理念，以“预防端、治疗端、康复端、管理端”四端联动为实践路径的全周期健康服务新范式。

多病同防同治：破解慢性病困局的必然选择

长期以来，慢性病防控多以单一病种为单元各自为战。然而，现实是心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病等主要慢性病之间存在着密切的关联和共同的危险因素。

目前，我国老年人中同时患有两种及以上慢性病的比例居高不下，共病管理已成为必然。传统的单病种管理模式易导致患者辗转多个科室、重复检查、用药可能相互干扰，不仅加重了患者负担，而且降低了医疗资源的利用效率。

实施“多病同防同治”，正是基于对慢性病发生发展规律的深刻认识。这要求打破学科壁垒，从源头上重视多种慢性病共同的危险因素，实施一体化的干预策略。在治疗上，强调以患者为中心，通过多学科协作为共病患者制定个性化、综合性的治疗方案。

“四端”联动：构建全周期健康管理的闭环体系

实现“多病同防同治”，关键在于打通健康服务的各个环节，让预防、治疗、康复和管理形成一个无缝衔接、高效运转的闭环。雷海潮主任提到的“四端联动”正是这一闭环的精准勾勒。

预防端：从普适到精准，关口前移的“智慧防线”

精准干预是预防端未来的方向。这需要运用互联网、大数据等技术手段识别不同人群、个体的特定健康风险，进行更有针对性的健康管理和早期干预。例如，对有心脑血管和糖尿病双重高风险因素的个体，实施集血压、血糖、血脂管理于一体的强化生活方式指导和药物预防。这要求公共卫生与临床医学更紧密地结合，构建更灵敏的风险预测和干预体系。

治疗端：从单科到协同，形成以患者为中心的“合力共治”

在治疗端强调多学科多专业协同协作是“多病同防同治”的核心体现。这需要推动医疗机构内部建立常态化的合作机制，在多个学科领域之间形成合力。例如，针对一位同时患有糖尿病、冠心病和轻度认知障碍的老年患者，需要内分泌科、心内科、神经内科乃至老年科、临床药师共同制定一个诊疗方案，实现合力共治。

华广瑞特专为医疗机构推出的全方位智能血糖管理系统，通过全院血糖管理一体化的顶层设计，打破多个科室间血糖数据信息孤岛，建立以内分泌科为主导的多学科协作模式，实现血糖监测规范化闭环管理，有效提升医院的服务品质和效率。目前已为多家医院引入和实施。

康复端：从隔裂到接续，健康恢复的“延续关怀”

康复是连接急性期治疗与长期健康的重要桥梁。强调接续服务，旨在解决过去“治疗结束即终止”的痛点。这需要建立从医院到社区、家庭的连续性康复服务体系，将康复干预贯穿于患者疾病急性期后、稳定期乃至生命终末期的全过程，大程度恢复健康，减少再入院率，提高生活质量。

同样针对糖尿病防治，瑞特全方位智能血糖管理系统，帮助医院打通信息壁垒，从而实现对患者的院内外一体化全病程管理，提高和延展医生服务患者的能力，实现对糖尿病患者的持续照护和教育指导。

管理端：从短期到长期，维系健康的“动态管理”

慢性病管理是一场“持久战”。强调长期健康随访，意味着将医疗服务延伸至院外照护，通过建立个人健康档案、利用信息技术（如可穿戴设备、移动医疗App等）开展远程监测和随访，实现对患者病情的长期、动态管理。在此过程中，医疗卫生机构在其中扮演“健康守门人”的关键角色，家庭·医生成为患者长期、可信赖的健康管理师，实现院内院外一体化的持续照护服务。

分级诊疗：打通基层医疗卫生服务的“后一公里”

如何打通全病程服务的各个环节，让各个环节能够连起来、动起来、强起来？

在推进“健康中国”战略的服务体系改进上，雷海潮主任还谈到促进分级诊疗。他表示，今后将进一步加强一二三级医疗机构和基层医疗卫生机构功能定位、协同配合，稳定二级医院运行，实施医疗卫生强基工程，以人员和服务下沉基层为重点和导向，大力发展各级医疗机构之间的帮扶协同协作关系，推广和推行巡回医疗、移动医疗和远程诊疗，让广大人民群众能够在家门口附近得到便捷高效、相对优质的医疗卫生服务，推动分级诊疗取得更显著进展。

在此背景下，互联网远程医疗成为推动优质医疗资源下沉、强化机构间协同协作的重要引擎，更是重构医疗服务模式、落实分级诊疗的有效路径。

瑞特全方位智能血糖管理系统以信息化建设为支撑点，建立起了“三级医院糖尿病诊疗中心+二级区级医院+基层医疗卫生服务机构+家庭·医生”糖尿病一体化管理模式（即“四位一体”模式），打通了“市-区-社区”三级服务流程，实现了医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，助力糖尿病分级诊疗工作的切实落地，大幅提升区域慢性病服务管理水平。

未来，随着科技与医疗的深度融合，分级诊疗体系将更加智能化、精准化。互联网远程医疗，这条信息高速公路承载着优质医疗资源，直达百姓“家门口”，为健康中国建设注入科技动力。

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