刘进：加强麻醉管理 保障临床安全

　　为什么患者找医生看病？当患者觉得自己生病了，和同龄人相比他的寿命可能会缩短或者生活质量可能要下降时，他就会来找医生，希望把自己的寿命延长到跟同龄人一样或者希望把自己的生活质量维持在跟同龄人一样的高度。

　　那么，什么叫医疗安全？什么叫医疗有效？四川大学华西医院麻醉科刘进主任认为，从上述角度说，经过医生诊治，患者寿命没有缩短，患者生活质量也没有降低这就叫实现了医疗安全。延长患者生命，提高生活质量，就叫医疗有效，这对所有科室都适用。

　　医疗安全的核心指标是死亡率，如何以科室管理为切入点，降低死亡率？刘进主任认为，以麻醉科为例，首先，应普遍树立医疗安全意识；第二，建立严格的工作制度；第三，严格的主治医生负责制；第四，住院医师的规范化培训；第五，充分的麻醉前准备；第六，建立与手术室相适应的麻醉后监测治疗室（PACU）和重症加强护理病房（ICU）；第七，亚专业基本建立；第八，常规的临床病例讨论，统一常用临床设备，配备和训练辅助人员，避免疲劳麻醉。

　　建立麻醉安全意识和临床安全意识

　　1846年，麻省总医院公开演示了麻醉，那时的麻醉过程就已经开始重视麻醉安全。由于没有无菌条件等限制，20世纪初，美国的麻醉死亡仍高达百分之一，直到六十年代才达到千分之一，八十年代为万分之一，2000年终于下降到二十万分之一。

　　麻醉是什么？就是让患者不痛也不动，消除伤害下的逃避反射，保障手术顺利进行。然而，消除了逃避反应，诸如呛咳反射、吞咽反射等维持正常呼吸和循环的保护性反射也随之消失，这时，患者处于非常危险的状态，所以建立和强化麻醉医生的安全意识非常重要。

　　建立以麻醉安全为中心的工作制度

　　制定麻醉科制度，首先要以麻醉安全为中心，以预防为主要目的，制度要切实可行，科室领导、高年资医生要带头遵守并严格执行制度。

　　刘进主任认为，科室成员应当明白，发生了不好的事情，首先应当考虑的是科室管理运行系统出现了什么问题，如何完善系统，预防事件在发生，而不是简单批评发生了事情的医生。

　　在华西医院麻醉科，年轻的住院医师必须戴红帽子。为什么？因为那时的麻醉科就已经有200多位医生，年轻医生来学习，别人不了解。因此，麻醉科就定了一个制度，麻醉经验小于半年的医生一定要戴红帽子，其他医生就知道不能够简单扔一句话就走。

　　刘进主任戏谑地说，折腾完小的，又开始折腾老的。有些教授年龄比较大了，反而开始犯一些原则性的错误，开始出问题。于是医院又规定，70岁以上的麻醉医生可以看麻醉门诊，但不能再做麻醉，因为风险太大。

　　主治医师负责制

　　在华西医院，麻醉科医生的工作任务很重，每天有120个麻醉点、120位患者同时被麻醉，还有340名年轻医师的规范化培训。

　　为了顺利完成工作任务，医院规定：每一位患者都有一位主治医师承担最终责任；每位主治医师都知道明天必须为哪些患者负责。

　　2008年9月，福建三明市第二医院一个月因麻醉死亡四名患者，其中有两位患者是死在了同一个麻醉医生手中，这个年轻麻醉医师，医学院毕业才一年半。因此，让没有接受足够训练的人单独负责，是十分危险的。

　　刘进主任认为，小牛吃草还总有妈妈带着，为什么？因为很危险。牛尚且如此，何况是工作过程中充满风险的医生。

　　住院医师的规范化培训

　　刘进主任接下来的话充满黑色幽默，他说，中国有两大培养杀手的学校，一个是驾校，一个医学院。北京做过的相关调查表明，在发生医疗纠纷的工作五年以上的主治医生中，学士学位最低，硕士学位第二多，博士学位最高，比例最高，看起来，很多研究生都被培养成了高级杀手。

　　因此，作为医院和科室管理者，应当尽力让所有的住院医师在单独行医之前具备相应技能，能够为患者负担起责任，改变“重学位轻能力，重考试轻培训”的现象。

　　我们很多的医疗质量问题，就是因为行医者能力比较差。为什么差？没有接受很好的培训。

　　追求7个麻醉医生的7辈子加起来只死1人的目标

　　刘进主任介绍，在华西医院麻醉科有一个双规——规定时间规定地点讨论病例，时间是每周四早上7点到8点。

　　为什么要这么做？因为华西医院希望建立一个很大的，能帮助麻醉医生普遍提高的平台，要追求麻醉死亡率20万分之一。

　　一个麻醉科医生一生大概能麻醉3万人，麻醉死亡率20万分之一这个目标，意味着7位麻醉医生一生加起来只允许死亡一人，这是一个非常高的要求。病例讨论，包括培训和学习，就是要把个人的经验教训和智慧变成集体的。麻醉科医师应该和外科医师成比例，此外还应有麻醉科护士。

　　华西医院麻醉科临床为本，教研强科，7年来70万例麻醉患者，死亡率小于20万分之一；2013年全年15万例麻醉做到了零赔付，今年到目前为止已经超过10万例，还没有赔付。这是麻醉科取得的成绩。

　　但是刘进主任认为，麻醉科还有很多事情要做，比如围手术期死亡率千分之一这个目标。麻醉科曾做过对比研究，有一百例急诊患者平均分成两组，第一组50位患者，按传统不做超声评估；第二组50个，由麻醉科医生做快速超声评估，结果不做超声一组患者平均住院费用4万出头，做了超声这组住院费用3万出头，随访一个月，对照组50位死亡8个，超声组死亡2例。

　　还有按照输血评分酌情降低输血量的研究，如果能普及到全国，可减少150万人输血，节约1600吨血，减少200亿人民币支出，减少10万人感染，减少1.5万人围手术期死亡。

　　刘进主任说，华西医院已经做到900例输血评分我们，并计划要做到1200例，为整个临床工作质量提高做出华西医院麻醉科的贡献。

　　由于时间关系，刘进主任并没能把八项工作完全加以分享，但他的演讲得到了在座听众的热烈掌声。刘进主任说，任何时候，医生即便不能帮助患者，但也绝不能伤害患者，医疗安全是所有医疗活动中最重要的事情。

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