李洪山：农村医疗发展瓶颈需要县乡一体化来破解

　　我国现有13亿人口，县域（包括农村和小城镇居民）人口超过9亿，占全国总人口的70%，县级医疗卫生机构成为农村三级医疗卫生服务网的重要组成部分，整合县乡医疗资源对改善我国农村医疗现状具有重大意义。

　　县级医疗机构具有着中国的特色，在农村医疗卫生服务中起着龙头和骨干作用，需要把县市级医院发展成为城镇居民医疗救助的“主力军”，保障广大农村居民健康。

　　“中国的医院社区工作应走向县级一体化，医院在社区，我认为我们要有别于北欧的社区发展模式，这样才可能会把基层工作带动起来。我们做科研题目，医疗卫生服务县乡一体化，但就现在我们调研情况来看做的还不够。对于今天的主题“县医院改革经验分享”，我认为总结的不够全面，带有个人的看法，但我想这个题目能够引起大家的一些思考，这才是我们真实的目的。”中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山说道。

中国医院协会常务副会长兼秘书长李洪山

　　我们在改革中实行联产承包制，但今天又反过来，又要走集约化的发展道路，这些问题都需要我们重新思考。

　　随着我国经济社会发展与医改的不断深入，目前正在积极探索农村医疗卫生服务和管理模式的创新，以适应经济社会发展的需求，满足人民群众对医疗卫生服务需求和医疗机构自身的发展，在这样的情况下，孕育出县级一体化医疗卫生服务和管理新模式。

　　截止目前，在全国我们统计有3000多个县乡一体化医疗卫生服务和管理的新模式与实践，中国医院协会已经开展医疗卫生服务县乡一体化的课题研究，是想通过这一课题能够总结各地的经验，研究探讨县乡一体化对农村和医疗卫生事业发展的好处，实施中的一些问题以及可推广的价值，同时也就成为医疗卫生服务的背景。

　　李洪山说：“我们选择了不同经济发展水平的地区开展县乡一体化作为此次调查样本，先后去了陕西省西安市阎良区，河南 郑州金水区和安阳县，云南省新平彝族傣族自治县和鹅山彝族自治县，去了7个县、8家乡镇卫生院5家村卫生室进行了实地调研。

　　最后做了资料收集，为让调查题目更为充实，我们收集了浙江、陕西、青海、内蒙古、四川、海南、黑龙江等省区开展县乡一体化的资料，进行了参阅。在此基础上我们进行了分析和研究，对收集的资料以及实地调研情况和座谈研讨情况进行了一些分析和归纳总结，找出问题，并提出建议形成报告。”

　　县乡医疗卫生服务一体化的核心是充分发挥县级医院的龙头作用，在承担任务与服务功能不改变的情况下，对县乡两级医疗卫生进行资源整合，实现人员、资产、任务统一调配管理，提高了资源的效率，提升了乡镇卫生院的服务能力，特别是解决了工作人员的后顾之忧，让人民群众在乡镇享受到县级医疗机构的服务。可分为两种类型：一是松散型，二是紧密型。甘肃的陇西、陕西的千阳县属于松散型；河南的郑州金水，陕西的阎良区，西安为紧密型。

　　全国有300多所县医院做这方面体制机制方面的改革和创新。其中云南、浙江、陕西、海南、黑龙江是属于一体化实施的紧密区，河南郑州的金水区他们开展的最早，改革的力度比较大，李洪山认为比较成熟，但其他地区仍属于探讨阶段。

　　县医院和乡镇卫生院原有的体制机制和独立法人地位不变，属于松散型。人财物各自独自管理，这种方式主要体现在县医院对乡镇卫生院的业务支持，乡镇卫生院的人员身份和它的薪酬待遇都没有什么改变。

　　松散型的做法不尽一致，有合作型的、有帮扶型的、有托管型的，具体的做法取决于各自的合作意愿，它是一种合作方式。因为没有利益关系和责任义务，但与之前的做法没有太大的变化，只是相互合作。这种做法并不会从根本上解决制约乡镇卫生院发展的人才能力问题，也没有解决资源效益的问题、分级诊疗问题、行政管理成本问题。

　　但紧密型的做法是，县医院和乡镇卫生院彻底整合，整体的合并，组建以县医院为龙头，在业务与人才上统一管理、统一制度标准、统一管理标准，统一考核标准，做到五个统一。

　　如：较有代表性的郑州金水区，它实现了五个统一，统一财权物权，统一人事管理权，乡镇卫生院和社区卫生中心的人员都并入其他总医院，它的区医院后来改为总医院，实行了统一管理，统一待遇，统一招聘，全员定岗，竞争上岗，定期轮岗。统一医疗、公共卫生业务规划管理，它在本县医院里成立了公共卫生科，指导各个乡镇卫生院的公共卫生业务。县医院和乡镇卫生院统一业务规划，实行分级诊疗、双向转诊和急慢分治制度，

　　紧密型县乡一体化的核心是在体制机制和隶属关系上都发生了改变，适用于经济社会发展形式和百姓的期盼，有利于解决乡镇卫生院发展的人才瓶颈问题。

　　解决县乡一体化的瓶颈问题，有利于解决医务人员个人的职业规划和家庭的后顾之忧，有利于使医疗卫生资源效益最大化，有利于医疗质量和患者安全的管控，有利于患者就近享受优质医疗服务，有利于降低医疗卫生行政成本。

　　两者比较相比之下，紧密型对乡镇卫生院的能力提升更有优势，对医务人员的业务发展更有优势，因为它是县医院的人，对解决医务人员的后顾之忧更有优势，对发挥资源效益最大化更有优势，最大的受益者是患者，但这是一项体制机制改革，难度较大，因开展时间不长，需要进一步观察和总结。

　　李洪山强调：“我们总是在倡导去做什么，之后没有了总结，最后便不了了之。医疗卫生县乡一体化服务管理改革是一种新生事物，需要在政府的强力引导与各部门的配合，才能发挥其功效。”

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