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患者孕期只不定期产检4次!孕40周胎死宫内后,医方为何承担90%责任?| 医眼看法

2019-05-15 07:00:40医脉通
核心提示:不能改变什么,这就是现实。

  前不久,国内某医师法律专业团队发布了《2018年全国医疗损害责任纠纷案件大数据报告》(简称《报告》),受到了广泛关注。

  《报告》通过对2018年1月1日至2018年12月31日医疗损害责任案件的2866份二审判决书进行了数据统计。据《报告》显示,二审判决涉及到妇产科的医疗纠纷案件数量仍然居高不下。

  妇产科医疗风险高,诉讼风险也高,如何自保需要细心体会。

  案件回顾

  33岁的高某于2016年怀孕,于2017年5月17日起在当地区医院建档产检,孕期不定期产检3次,预产期为2017年8月2日。孕中期OGTT示:4.95-10.31-8.95mmol/L。自测血糖2次,分别是空腹5.1,早餐后2小时9.7、7.3mmol/L,晚餐后2小时7.9、6.9mmol/L。

  预产期当日,患者再次到医院产检,超声诊断报告结果为:宫内晚孕,单活胎,头位。医生建议随诊。

  2017年8月6日,患者因4小时前自觉胎动消失,急诊入院,未闻及胎心,B超提示胎死宫内,门诊以“孕足月、死胎”收入院。经区医院初步诊断,结论为:1.G2P0宫内孕40+4周,头位;2.胎死宫内;3.妊娠期糖尿病

  2017年8月8日,区医院对患者行产钳助产术+宫颈探查术+阴道裂伤缝合术,手术记录:产钳助产成功,12:43娩出死男婴,脐带长2000px,距腹部皮肤入口500px处及1000px处各有真结节一个,近腹部皮肤处500px脐带呈紫黑色。出院诊断:胎死宫内(40+4周引产),妊娠期糖尿病。

  患方认为:患者产检时被医生备注为“孕期糖尿病高危产妇”后未做任何说明;8月2日预产期当天,患者经医生检查后被告知胎儿正常,没有生产指征,3日后再来;8月6日患者再次就诊时发现胎儿已没有心跳,在入院后引产生下死胎。胎儿死亡是由医院的过错行为造成,为维护合法权益,诉至法院,要求赔偿各项费用29万余元。

  法院委托鉴定中心对本案进行鉴定,鉴定中心出具《司法鉴定意见书》,指出:

  1.医方对于高危因素关注不足,血糖管理缺陷

  患者孕中期检查符合妊娠期糖尿病(GDM)诊断标准,诊断成立。GDM与多种产科不良事件密切相关,严格控制孕期血糖,加强胎儿监测,对于改善母婴临床结局意义重大。医方对于患者的高危因素关注不足,孕期诊断妊娠期糖尿病后,对于血糖的管理及之后的追访存在缺陷。

  2.患者保健意识不足,未按照要求定期产检

  患者于妊娠18周时在外地产检一次后一直未再检查,于妊娠29周后开始在区医院产检,共检查3次(孕29周,孕35周,孕40周),孕40+4周发生胎死宫内。孕妇本身孕期保健意识相对不足,不能按照医院要求定期产前保健,与妊娠不良结局有一定的关系。

  3.医方未按诊疗指南及时收治患者

  《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》指出,无需胰岛素治疗而血糖控制达标的GDM孕妇,如无母儿并发症,在严密监测下可待预产期,到预产期仍未临产者,可引产终止妊娠。《中华妇产科学》、《临床诊疗指南(妇产科学分册)》指出,无妊娠并发症的GDMA1孕妇,胎儿监测无异常的情况下,孕39周收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。医院未在预产期时将患者收入院,且未对后期入院时机及方式进行安排,不符合诊疗常规,视为过错,与胎死宫内的结局存在因果关系。

  最终的鉴定意见为:区医院对患者的诊疗行为存在过错,该过错与胎死宫内之间存在因果关系,建议医方承担主要责任。

  法院参考鉴定意见及全案案情,将医院承担的责任比例酌定为90%。根据患方提交的证据,最终判决区医院赔偿患者医疗费9046.04元,交通费270元,停尸费2700元,精神损害抚慰金50 000元;案件受理费2864元、鉴定费15 000元,由医院负担。法院没有支持患方误工费(未开具对应时段的误工证明)和丧葬费的诉讼请求。

  胎死腹中谁之错?

  本周类似的案例在临床上并不罕见,可能前一次产检还都正常,但当发现胎动异常再就诊时就已经死胎。死胎的原因有很多,胎儿发育问题、胎盘或脐带异常、母体疾病等都可能导致胎儿死亡,孕期会发生什么突发情况,什么时候能发生,谁也不能准确判断。

  虽然已经发现了很多导致死胎的原因,由于目前有限的产前筛查及诊断水平,仍有较高比例的死胎者原因不明。但定期产检、正确的孕期保健、正确地自我监测都有可能降低这种风险。而医方有责任对孕妇安排定期产检,给予宣教帮助孕妇掌握保健和监测常识,加强妊娠合并症和并发症的诊治和预防,识别高危人群加强产前监测,适时分娩。

  因此,医方是否对胎死宫内负有责任,需要评价医方是否按照诊疗规范实施了诊疗行为,是否尽到了告知义务(孕期宣教及风险告知),是否尽到了谨慎注意义务(完善检查、认真评估风险、密切监测、适时终止妊娠)。

  本案之所以败诉,就是因为鉴定专家认为医方在预产期产检时没有按照诊疗规范收患者住院、密切观察、适时分娩,因为《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》、《中华妇产科学》、《临床诊疗指南(妇产科学分册)》等较权威的医学文献均指出,妊娠合并糖尿病的孕妇,需要在预产期终止妊娠,甚至39周就要收住院。

  医方违反了诊疗规范!违反了诊疗规范!违反了诊疗规范!重要的事情说三遍。

  在医疗损害鉴定中,专家用诊疗规范去衡量诊疗行为是否有过错,不用说经验,不要说个体差异,更不要说病房有没有床,根据诊疗规范,符合诊断标准就应该诊断,符合入院条件就应该住院,有剖宫产指征就要剖宫产,到时间规定引产就要及时引产……有规定就要严格按照规定执行,否则就是有过错,特别是违反诊疗原则的过错,都会被视为严重过错,极大地拉高了责任程度。

  胎死宫内与出生后死亡差别为何如此之大?

  与胎儿出生后抢救无效死亡相比,在相同责任程度下胎死宫内者获得的赔偿是相当少的。从本案中就可以看到,患方没有申请死亡赔偿金,丧葬费也没有获得支持。虽然法官最终将鉴定费和诉讼费都判给医方承担,患者最终拿到了不到6万元的赔偿,在支付律师费后也就所剩无几。

  《民法总则》第十三条指出,自然人从出生时起到死亡时止,具有民事权利能力,依法享有民事权利,承担民事义务。

  法律界普遍认为出生须具备两项条件:一是胎儿与母体分离,与母体分离之前为胎儿,分离之后即成为法律上的自然人;二是与母体分离之际保有生命。因此,胎儿只要未能活着出生,在法律上就不会被视为自然人,不享有民事权利。没有生命权、健康权、身体权等民事权利,就不会遭受侵权损害,更谈不上赔偿。因此,在相关判例中都可以看到,胎儿的死亡赔偿金不能获得支持,而很多案件中法官对丧葬费也不支持。

  2018年,全国居民人均可支配收入28228元,北京市居民人均可支配收入达到了62361元。也就是说2019年北京市60岁以下居民的死亡赔偿金按124.7万元为基数,乘以责任程度计算。

  胎死宫内的案件,如果医方有过错,并不是对胎儿侵权,而是侵犯孕妇的健康权。因此,绝大多数案件会赔偿医药费、营养费、误工费、交通费等费用,一般来说都比较少;法官一般会高限判决赔偿精神损害抚慰金,判例一般在5~6万元。如果胎儿是来之不易的“珍贵儿”,失去后孕妇将再难生育,法官会酌情增加赔偿额度。

  老刘有话说

  “累死累活”的妇产科一直是高风险科室,而现在是医疗诉讼重灾区,在近些年,妇产科相关诉讼案件基本与整个外科系统诉讼案件数量相近。

  有研究显示,孕产期死亡是15~35岁女性最常见的死亡原因,第二位的死因是意外伤害。可现在的人并不这么想,他们认为医疗技术的进步就应该保证产检时明确诊断先天性畸形或疾病,保证产程顺利无并发症,只要生产不顺利、孩子有异常,医方一定有过错,于是,便有了一个个的医疗纠纷。

  而在对妇产科高要求的同时,大城市里缺少妇产科医生,妇产科床位太少,一床难求,医生们满负荷运转却不能满足需要,在劳累、过度加班、值班人员不足、难以安排床位的情况下,保证医疗质量是不现实的。

  不能改变什么,这就是现实。但仍旧不能作为免责的理由,只能认真工作、严守规范、谨慎评估、密切监测、及时治疗,毕竟执业生涯还要继续……

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