世界首例！使用“死者”子宫，成功生下了孩子……

　　前两天，《柳叶刀》发布了一篇移植手术的个案论文，宣布世界第一例使用“死者”捐赠子宫，进行子宫移植的案例，成功生下了孩子——

　　单个病例论文发了《柳叶刀》

　　为什么这个案例如此重要？

　　虽然它不是移植子宫之后成功活产的第一例，但是是移植“死者”子宫的第一例。

　　自从2014年瑞典移植第一例子宫开始，全世界迄今为止进行的子宫移植大约有50例，这其中包括活人捐赠子宫和死者捐赠子宫移植。

　　到目前为止，有大约10例移植后活产的案例上报，但是在这一例之前，所有的活产案例都来自活人捐赠子宫。

　　活人作为子宫的捐赠供体，涉及的伦理问题非常复杂，这包括供体本身是否还需要子宫的问题。在已有的上报案例中，捐赠子宫的活人大多数是已经绝经的老年妇女。

　　也许正因为已经绝经，这个人群的捐赠意愿可能更高一些，但同样面临一个现实的对捐赠者的伤害问题——老龄妇女本身身体健康状况呈现下降趋势，还要额外承受摘取子宫这一手术的带来的健康风险。

　　因此，可以看到，死者捐赠子宫的效果究竟如何，对子宫移植这一领域来说，相当的重要。

　　本案例的捐赠者问题

　　具体到这一案例来说，“死”者捐赠的参考价值也许只有一部分。

　　因为本案例的捐赠者是一位蛛网膜下腔出血出血导致脑死亡的患者，在被摘取捐赠器官的时候，她实际上是有心跳呼吸的。

　　严格来说，她捐赠的器官组织并没有处于“死亡”状态。

　　医院从捐赠者体内摘取的子宫，这名脑死亡患者同时还捐赠了肾脏、肝脏和心脏

　　捐赠发生在2016年，这名女性捐赠者当时45岁，O型血Rh阳性，之前有三次成功的经阴道顺产经验，无性传播疾病。手术由巴西圣保罗大学的附属医院展开。

　　由于目前“子宫移植”领域完全不存在指南和操作标准，研究人员在论文中公布了摘取捐赠器官的手术流程，并说明了与摘取活体捐赠者器官的不同操作之处。

　　手术基本过程如下——

　　术前，脑死亡患者接受了持续4小时的高剂量血管活性药物，具体为去甲肾上腺素0·39μg/ kg每分钟，加压素10mL / h。

　　手术开始于进行胸腹中线切开，按顺序获取心脏、肝脏、肾脏和子宫。子宫的解剖摘取的过程，包括在使用主动脉嵌之前（热）和之后（冷）。

　　为了便于后期植入之后子宫有承托，子宫的附属韧带在术中一并取得。

　　术中，外科医生还分离了卵巢静脉、输尿管以及子宫的动静脉，在取自活体供体的情况下，这些不需要与输尿管远端分离。

　　为了便于吻合，术中切下的阴道长度为2厘米。

　　对近端髂总动脉插管并闭合股动脉，由于远端主动脉结扎，器官开始缺血，这时候要开始进行灌注。

　　术中采用组氨酸 - 色氨酸 - 酮戊二酸保存液（HTK，Custodiol）作为灌注保存液。

　　使用1L灌注保存液对子宫所有动脉进行灌注，切断所有子宫血管分支，保留吻合用通道，立即使用1L保存液对子宫进行灌注。

　　摘下的子宫总重225g。

　　摘下后进行仔细的解剖、识别和小血管测试，并完成双侧输卵管切除术和卵巢切除术。

　　本案例中的受体

　　接受这一子宫的患者当时32岁，先天子宫缺如（患有苗勒管发育不全）。患者自身卵巢功能健全，在接受移植之前成功取得8枚健康卵子，进行了体外受精和胚胎培育。

　　移植手术为剖腹手术，手术总时长为10小时30分。术中患者使用乳酸林格氏液600mL，产生尿液800mL，失血1200mL，失血主要因为移植器官。

　　图为再灌注之后植入受者体内的子宫，白线标出处为子宫

　　患者术中和术后院内的具体免疫抑制治疗见下表：

　　移植术后5个月，研究者将患者的霉酚酸酯替换为硫唑嘌呤（100mg/d）和泼尼松（10mg/d），持续到孕期结束。

　　新生儿出生后，免疫抑制治疗暂停。

　　移植效果究竟如何？

　　本例接受移植的患者在术后37天来了月经，第二次在头一次的26天之后。在术后60天内发生过一次上呼吸道感染和一次阴道分泌异常，但都得到了有效的控制和治疗。

　　5个月后，B超检查显示移植子宫表现良好，患者月经正常，未见排异反应。

　　此后一个多月，手术团队进行了胚胎植入，成功着床之后，研究者对胚胎发育一直保持密切观察。

　　最终，在35周+3天的时候，团队对产妇进行了剖宫产手术，产妇产下一名体重2550g，身长45cm的女婴。新生儿情况良好，无需维生辅助，可以留在母亲身边。胎盘重405g，未显示异常。

　　移植患者成功诞下的女婴

　　3天后，母女双双出院。

　　移植的子宫在剖宫产术中被切下，这也是为什么孩子生下来之后产妇可以停止免疫抑制治疗的原因，因为移植器官没有了。

　　据报告，术中切下的子宫重915g，有明显的怀孕生理迹象，据观察，子宫未见排异现象。

　　术后跟踪随访显示，母亲伤口愈合良好，未见不适。

　　孩子至论文编写为止，年龄7个月20天，持续进行母乳喂养中，发育正常。

　　结果还是挺不错的，虽然这例移植来的子宫是一次性的……

　　子宫移植面临的问题

　　《柳叶刀》在配套社论中谈到，目前子宫移植由于刚刚开始开展，还缺乏统一标准和指南。本例报告至少证明了一部分的供体来源使得最终成功生育具有可能性，但是在将来，《柳叶刀》社论认为，通过开展随机对照研究，寻找更多的证据，制定规范的指南是必须的。

　　如果不局限于子宫捐赠和移植，这一例研究其实还有另一些意义。

　　比如，虽然号称是使用“死者”捐赠的器官，但这与许多中国人概念中的使用“尸源”捐赠器官还是有区别的。

　　本例移植流程中，捐赠者虽然已经发生“脑死亡”，但一直未发生呼吸心跳停止。

　　在手术团队进行器官摘取的时候，这例患者的相关器官和细胞在生物学上还是“活”着的。当然，保持患者的呼吸心跳以及细胞的存活，本身有利于捐献出的器官在移植中有更好的表现。

　　但这恐怕不可避免地会引发一些伦理争议。

　　今年5月，美国就发生过一起被预判为脑死亡的患者在已经进入器官移植程序之后，在最终的关键时刻表示“我没死”的案例。

　　据The Telegraph报道，美国阿拉巴马州一名13岁男孩，因发生车祸造成严重的脑损伤，此后这名患者进行了连续5次手术抢救，并发生肾衰和心脏骤停，甚至在医院“死亡”了15分钟。

　　医生当时告知家属，这名患者的器官与5名等待移植的其他儿童患者匹配，家属在得知病情非常严重的前提下，签署了器官捐赠同意书，同意医生在孩子显示脑死亡之后摘取器官。

　　患者康复出院后

　　患者家属告诉媒体，也是因为这份协议，院方为了保持捐赠器官的质量，所以继续维持了患儿的维生设备支持（否则会在家属放弃治疗的时候撤掉）。

　　也正是因为这一维持，使得这名患儿在第二天医生打算正式宣布脑死亡的时候，通过脑电图显示了大脑活动的迹象，从而宣告“我还没死呢”。

　　对于这样的“脑死亡”捐赠“活着”的器官，大家怎么看？

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