顶层设计加政策保障 实现分级诊疗可期

　　整合医疗 顶层设计加制度保障推动诊疗分级

　　疾病进展是一个连续的过程，对疾病的管理也应当是持续的，从诊断结果到治疗方案再到维持治疗和康复，应该全程实施监控，并及时给予患者帮助，这个过程靠某一家医疗机构是无法完成的。

　　因此，闫勇副院长认为，慢病分级诊疗比较理想的模式是，维护和管理在社区中心，当疾病变化时，可进入就近区域的二级医院治疗，疾病发展到比较严重的程度，需要更高的医疗技术来解决时，则进入三级医院，出院后康复仍旧回到社区中心。

　　然而现状是，患者任意选择医院就医，基本处于盲目、无序的状态；社区卫生服务中心、二级医院、三级医院等医疗机构间没有紧密联系，相对无序，各自为政。

　　闫勇认为，目前各家医院正在实践的医疗联盟（医联体）这种整合型医疗模式可以在一定程度上缓解无序就医问题。

　　整合医疗包括横向整合，即三级医院互相弥补医疗水平和专科力量上的强弱不均；纵向整合，即将三级、二级、社区整合在一个体系，对患者，特别是慢病患者进行连续的关联，形成分级诊疗。

　　上海申康医院发展中心曾做过医联体尝试，但在推进过程中遇到了不少问题。究其原因，主要是医疗整合体系过于松散，没有经过卫生行政机构的顶层设计，在隶属关系上没有紧密的结合，而是靠医院机构自发结合，一旦利益和服务有冲突时，就会影响医疗体系的健康发展。

　　因此，整合医疗这种有效模式也需要合理的顶层设计。通过对区域中的医疗资源进行科学分析、科学配置、科学规划，设计相对完善的服务体系。

　　有了顶层设计，还需要有制度保障，这其中包括体系内部的行政管理机制、转诊体系的标准……等一系列内容，只有把一整套的制度完善后，才能有更理想的发展。

　　闫勇说，目前北京世纪坛医院、北京朝阳医院分别成立了医疗联盟和医疗联合体，希望通过探索整合型医疗，为促进分级诊疗的形成提供更有益的经验。

　　社区服务 以人才队伍建设带动诊疗水平提升

　　张向东副主任首先介绍了北京市社区卫生服务的发展现状，目前北京市拥有社区卫生服务中心325个，社区卫生服务站1592个，医务工作者3.2万人，全科医生近6000人，专科医生1.1万多人。

　　去年的统计数字显示，社区卫生机构完成基本医疗任务已达5200多万人次，2012年为4500多万，2011年是3900多万。这说明群众对社区卫生服务的认可度越来越高，医保、药品政策的支持力度越来越大。

　　然而，不得不说的是，325个中心的高级职称仅6%，中级职称仅27%，本科学历人数不到一半，人才队伍建设亟待加强。

　　在欧美等发达国家，甚至古巴等社会主义国家，全科医生占比超过50%，加之医保政策的支持，这些国家都实现了首诊在社区。

　　张向东认为，受限于人才队伍等局限，目前我国实现首诊在社区的条件还不成熟，社区医疗服务主要还是以常住人口的常见病多发病为主，但为了实现分级诊疗，社区中心应当承担更多的责任。

　　他介绍，平谷区共有19个社区卫生服务中心，其中7个建立了放射诊疗中心，7个建立了检验中心，通过信息化、互联网等技术手段，实现了区域内的医疗资源整合，这也是分级诊疗的有益尝试。

　　此外，慢病防治工作也是社区医疗机构有别于大医院的一个重要方面。大医院专科医生诊疗任务重，与患者也不熟悉。而社区医生对辖区内的患者很熟悉，诊疗对象固定，在慢病防治这方面，社区医疗机构也应该承担更多的责任。

　　技术支持 助力分级诊疗从无到有从有到优

　　作为医疗技术服务提供商，卢朝霞董事长认为，虽然国家将“强基层、保基本、建机制”作为医改的工作重心，而北上广的经济较发达地区在这几年确实也取得了不小的进展，但在边远地区，形势不容乐观。

　　她介绍，在海南省的2000多个村中，不少村医是70多岁的老人家，很多村医不是医学科班出身，甚至高中都没毕业。在这样的条件下，基层医疗机构如何承担“把好第一关”的大任？

　　通过科技手段，或能在暂时无法彻底改变现状的情况下，缓解严峻形势。卢朝霞介绍，海南省在东软熙康的技术支持下，实施了“健康海南计划”，使落后的村子也实施慢病管理成为可能。

　　具体做法是，在村中建立健康小屋，利用多功能一体机，定期搜集村民的血压、血糖、心电、血液指标等十几项健康数据，再通过乡镇或县级卫生院进行统一处理，帮助村医对村民实施健康管理。

　　如果说健康小屋的建立使分级诊疗在偏远地区实现了“从无到有”的转变，那么远程医疗中心则进一步优化了分级诊疗体系。

　　通过在大医院和基层医疗机构建立远程医疗中心，实现了顶级专家资源向甘肃、新疆、西藏等偏远地区的辐射，大大提升了基层医疗卫生服务能力。

　　她认为，在政策扶持的前提下，云计算、大数据、移动医疗……等先进科技手段完全可以帮助偏远地区实现分级诊疗从无到有，从有到优。

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