治疗骨关节炎，甲氨喋呤还能露一手？

骨关节炎（OA）是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病，常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位；好发于中老年人，65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。

中国健康与养老追踪调查研究（CHARLS）的结果显示，我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。OA带来的疼痛严重影响患者生活质量，甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。

OA治疗刻不容缓，近日美国风湿病学会（ACR）的新研究或为其提供了新思路。

指南之外，甲氨喋呤治疗OA或大有裨益？

尽管当前的ACR指南不建议将甲氨喋呤用于OA，但以往的证据表明甲氨喋呤可能有用。近期ACR 2020的一项研究指出，与接受氨基葡萄糖治疗的患者相比，接受了至少3个月口服甲氨蝶呤治疗的原发性膝关节OA患者的身体功能和炎症表现出显著改善。

为了评估口服甲氨喋呤对原发性膝关节OA的益处，Ghosh及同事将患者（n=344）随机分为接受甲氨喋呤（15-20mg/周）治疗3个月的实验组和使用氨基葡萄糖的对照组。

研究人员招募了年龄在40至65岁之间的两性原发性膝关节OA患者，这些患者在X线下表现出至少两个月的双膝关节肿胀和疼痛。在前三个月中，Kellgren-Lawrence（KL）等级为4、继发性OA、糖尿病、肾或肝病、痛风、关节镜或关节内注射的患者被排除在研究之外。

研究人员评估了患者的局部炎症迹象，包括疼痛和膝盖肿胀，并评估了患者的红细胞沉降率（ESR）和C反应蛋白（CRP）水平。根据研究结果，接受甲氨喋呤治疗3个月的患者骨性关节炎指数（WOMAC）评分，ESR和CRP的显著改善，而接受氨基葡萄糖的患者其功能或炎症无明显改善。

研究人员指出："为了控制疾病的影响，原发性膝关节OA患者的治疗方法通常是物理支持和膝关节置换"。该研究不仅为甲氨蝶呤的临床使用提供了希望，而且为该病的诊疗提供了一个新思路。如果在传统疗法无济于事的情况下，发现原发性膝关节OA患者局部和全身炎症的迹象，我们应该考虑使用甲氨蝶呤。此外，未来应该针对该疾病的炎症途径进行更多研究。"

而患者常用的"保健药"氨基葡萄糖被该研究石锤没啥用！近日，国家药监局发布了《关于修订氨基葡萄糖制剂非处方药说明书的公告》，对其不良反应、注意事项等进行了修订，患者用药一定要遵照医嘱，且不可贪图方便。

指南推荐，OA治疗六大类药物盘点

其实，研究的主角甲氨喋呤并未进入指南推荐用药。目前指南中治疗OA的药物可分为六大类，临床选用药物应根据OA患者病变的部位及病变程度，内外结合，进行个体化、阶梯化的药物治疗。

1 非甾体类抗炎药物（NSAlDs）

NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。

（1）局部外用药物：在使用口服药物前，建议先选择局部外用药物，尤其是老年人，可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等，如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛，其胃肠道不良反应轻微，但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

（2）全身应用药物：根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂，最为常用是口服药物。

2 镇痛药物

对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是，阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高，建议谨慎采用。

3 关节腔注射药物

可有效缓解疼痛，改善关节功能，但该方法是侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。

（1）糖皮质激索：起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响，建议每年应用最多不超过2~3次，注射间隔时间不应短于3~6个月。

（2）玻璃酸钠：可改善关节功能、缓解疼痛、安全性较高，可减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据患者个体情况应用。

（3）生长因子和富血小板血浆：可改善局部炎症反应，并可参与关节内组织修复及再生，但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。

4 缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前，该类药物对OA的临床疗效均尚存争议，对有症状的OA患者可选择性使用。

5 抗焦虑药物

可应用于长期持续疼痛的OA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但应用时需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等。目前，尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用，建议在专科医生指导下使用。

6 中成药

包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前，有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能，但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

骨关节炎危害大，5个妙法教你自查！

除了药物治疗之外，早诊断早治疗对于改善患者结局也十分重要。

OA常常有关节疼痛、僵直畸形和功能障碍等等症状表现，这些症状直接构成了对患者的危害，影响患者的身体健康和生活质量。例如：膝关节炎会导致膝关节酸痛、僵硬，蹲起时疼痛，不能提重物，运动后、受凉后及阴雨天气动加重；腰椎关节炎会导致腰部酸痛、僵硬及疲乏感，患者弯腰困难，压迫局部神经引起坐骨神经炎等；少数患者还可能出现短暂的关节肿胀、积液，关节活动时有响声或触及骨擦音。

患者能够很清楚地描述症状，但如何做自我检查却知道的不多。下面给大家带了5个检查方法：

（1）检查有无关节肿胀：可双侧对比，做法：将双侧关节放在同一位置或屈曲、伸直角度，观察关节有无红肿、隆起，局部皮肤有无静脉怒张（即许多小血管），双侧关节是否等大，必要时可用皮尺测量相同部位的周长，双侧对比，或几次测量结果相比。

（2）检查有无肌肉萎缩：肌肉有正常隆起的轮廓，在收缩时明显，触及较硬，有弹性，如果肌肉萎缩，则肌隆起消失，触之较软，且缺乏弹性。

（3）检查关节活动度：双侧对比，和以前对比，用力使关节屈曲、伸直，观察是否受限，是否诱发疼痛。

（4）检查有无关节积液：关节肿胀多是周围弥漫性肿胀，可用手指触动关节一侧，另一只手放在对侧体会有无波动感，如检查膝关节，可一只手压在膝关节上方并向下挤压，另一只手扶在关节下方，用食指冲击或下压髌骨，如髌骨被压下又迅速浮起，同时感觉到有波动感，说明膝关节内有积液。

（5）检查关节摩擦声：这种声音多种多样，患者自己可以诱发出来。可以一只手放在关节处，活动关节时，可体会到关节摩擦时的吱嘎声及弹响和震动。通过上述检查，如果发现有异常情况，应到医院就诊，以早期诊治。也可以通过上述观察，确定治疗的效果。

参考文献：

[1]骨关节炎诊疗指南（2018年版）[J].中华骨科杂志，2018，38（12）：705-715.

[2]中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）[J].中华骨科杂志，2020（08）：469-470-471-472-473-474-475-476.

[3]杨翔，林向进.骨性关节炎治疗方法的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（09）：900-903.

[4]李拥军.骨关节炎危害大[J].家庭医学，2014，（8）：57.

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