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治疗骨关节炎,甲氨喋呤还能露一手?

2020-12-04 00:00:01医学界
核心提示:骨关节炎(OA)是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病,常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位;好发于中老年人,65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。

骨关节炎(OA)是由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡和脱失而导致的以关节疼痛为主要症状的退行性疾病,常累及膝关节、髋关节、脊柱和手等部位;好发于中老年人,65岁及以上人群中超过半数者罹患OA。

中国健康与养老追踪调查研究(CHARLS)的结果显示,我国45岁及以上人群中仅症状性膝关节OA的患病率就高达8.1%。OA带来的疼痛严重影响患者生活质量,甚至间接增加心血管事件的发生率及全因死亡率。

OA治疗刻不容缓,近日美国风湿病学会(ACR)的新研究或为其提供了新思路。

指南之外,甲氨喋呤治疗OA或大有裨益?

尽管当前的ACR指南不建议将甲氨喋呤用于OA,但以往的证据表明甲氨喋呤可能有用。近期ACR 2020的一项研究指出,与接受氨基葡萄糖治疗的患者相比,接受了至少3个月口服甲氨蝶呤治疗的原发性膝关节OA患者的身体功能和炎症表现出显著改善。

为了评估口服甲氨喋呤对原发性膝关节OA的益处,Ghosh及同事将患者(n=344)随机分为接受甲氨喋呤(15-20mg/周)治疗3个月的实验组和使用氨基葡萄糖的对照组。

研究人员招募了年龄在40至65岁之间的两性原发性膝关节OA患者,这些患者在X线下表现出至少两个月的双膝关节肿胀和疼痛。在前三个月中,Kellgren-Lawrence(KL)等级为4、继发性OA、糖尿病、肾或肝病、痛风、关节镜或关节内注射的患者被排除在研究之外。

研究人员评估了患者的局部炎症迹象,包括疼痛和膝盖肿胀,并评估了患者的红细胞沉降率(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平。根据研究结果,接受甲氨喋呤治疗3个月的患者骨性关节炎指数(WOMAC)评分,ESR和CRP的显著改善,而接受氨基葡萄糖的患者其功能或炎症无明显改善。

研究人员指出:"为了控制疾病的影响,原发性膝关节OA患者的治疗方法通常是物理支持和膝关节置换"。该研究不仅为甲氨蝶呤的临床使用提供了希望,而且为该病的诊疗提供了一个新思路。如果在传统疗法无济于事的情况下,发现原发性膝关节OA患者局部和全身炎症的迹象,我们应该考虑使用甲氨蝶呤。此外,未来应该针对该疾病的炎症途径进行更多研究。"

而患者常用的"保健药"氨基葡萄糖被该研究石锤没啥用!近日,国家药监局发布了《关于修订氨基葡萄糖制剂非处方药说明书的公告》,对其不良反应、注意事项等进行了修订,患者用药一定要遵照医嘱,且不可贪图方便。

指南推荐,OA治疗六大类药物盘点

其实,研究的主角甲氨喋呤并未进入指南推荐用药。目前指南中治疗OA的药物可分为六大类,临床选用药物应根据OA患者病变的部位及病变程度,内外结合,进行个体化、阶梯化的药物治疗。

1 非甾体类抗炎药物(NSAlDs)

NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。包括局部外用药物和全身应用药物。

(1)局部外用药物:在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其是老年人,可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等,如氟比洛芬凝胶贴膏。局部外用药物可迅速、有效缓解关节的轻、中度疼痛,其胃肠道不良反应轻微,但需注意局部皮肤不良反应的发生。对中、重度疼痛可联合使用局部外用药物与口服NSAIDs类药物。

(2)全身应用药物:根据给药途径可分为口服药物、针剂以及栓剂,最为常用是口服药物。

2 镇痛药物

对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者,可使用非NSAIDs类药物、阿片类镇痛剂、对乙酰氨基酚与阿片类药物的复方制剂。但需强调的是,阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高,建议谨慎采用。

3 关节腔注射药物

可有效缓解疼痛,改善关节功能,但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作。

(1)糖皮质激索:起效迅速,短期缓解疼痛效果显著,但反复多次应用激素会对关节软骨产生不良影响,建议每年应用最多不超过2~3次,注射间隔时间不应短于3~6个月。

(2)玻璃酸钠:可改善关节功能、缓解疼痛、安全性较高,可减少镇痛药物用量,对早、中期OA患者效果更为明显。但其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议,建议根据患者个体情况应用。

(3)生长因子和富血小板血浆:可改善局部炎症反应,并可参与关节内组织修复及再生,但目前对于其作用机制及长期疗效尚需进一步研究。临床上对有症状的OA患者可选择性使用。

4 缓解OA症状的慢作用药物(SYSADOAs)

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等,有研究认为这些药物有缓解疼痛症状、改善关节功能、延缓病程进展的作用,但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。目前,该类药物对OA的临床疗效均尚存争议,对有症状的OA患者可选择性使用。

5 抗焦虑药物

可应用于长期持续疼痛的OA患者,尤其是对NSAIDs类药物不敏感的患者,可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的,但应用时需注意药物不良反应,包括口干、胃肠道反应等。目前,尚需进一步的远期随访研究证明其在OA治疗中的作用,建议在专科医生指导下使用。

6 中成药

包括含有人工虎骨粉、金铁锁等有效成分的口服中成药及外用膏药。目前,有研究表明中药可通过多种途径减轻疼痛、延缓OA的疾病进程、改善关节功能,但对于其作用机制和长期疗效尚需高级别的研究证据。

骨关节炎危害大,5个妙法教你自查!

除了药物治疗之外,早诊断早治疗对于改善患者结局也十分重要。

OA常常有关节疼痛、僵直畸形和功能障碍等等症状表现,这些症状直接构成了对患者的危害,影响患者的身体健康和生活质量。例如:膝关节炎会导致膝关节酸痛、僵硬,蹲起时疼痛,不能提重物,运动后、受凉后及阴雨天气动加重;腰椎关节炎会导致腰部酸痛、僵硬及疲乏感,患者弯腰困难,压迫局部神经引起坐骨神经炎等;少数患者还可能出现短暂的关节肿胀、积液,关节活动时有响声或触及骨擦音。

患者能够很清楚地描述症状,但如何做自我检查却知道的不多。下面给大家带了5个检查方法:

(1)检查有无关节肿胀:可双侧对比,做法:将双侧关节放在同一位置或屈曲、伸直角度,观察关节有无红肿、隆起,局部皮肤有无静脉怒张(即许多小血管),双侧关节是否等大,必要时可用皮尺测量相同部位的周长,双侧对比,或几次测量结果相比。

(2)检查有无肌肉萎缩:肌肉有正常隆起的轮廓,在收缩时明显,触及较硬,有弹性,如果肌肉萎缩,则肌隆起消失,触之较软,且缺乏弹性。

(3)检查关节活动度:双侧对比,和以前对比,用力使关节屈曲、伸直,观察是否受限,是否诱发疼痛。

(4)检查有无关节积液:关节肿胀多是周围弥漫性肿胀,可用手指触动关节一侧,另一只手放在对侧体会有无波动感,如检查膝关节,可一只手压在膝关节上方并向下挤压,另一只手扶在关节下方,用食指冲击或下压髌骨,如髌骨被压下又迅速浮起,同时感觉到有波动感,说明膝关节内有积液。

(5)检查关节摩擦声:这种声音多种多样,患者自己可以诱发出来。可以一只手放在关节处,活动关节时,可体会到关节摩擦时的吱嘎声及弹响和震动。通过上述检查,如果发现有异常情况,应到医院就诊,以早期诊治。也可以通过上述观察,确定治疗的效果。

参考文献:

[1]骨关节炎诊疗指南(2018年版)[J].中华骨科杂志,2018,38(12):705-715.

[2]中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南(2020年版)[J].中华骨科杂志,2020(08):469-470-471-472-473-474-475-476.

[3]杨翔,林向进.骨性关节炎治疗方法的研究进展[J].中国骨与关节损伤杂志,2019,34(09):900-903.

[4]李拥军.骨关节炎危害大[J].家庭医学,2014,(8):57.

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