结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，2019年最新发布的中国肿瘤发病和死亡流行病学调查显示，结直肠癌的粗发病率居于第四位，死亡率居于第五位，呈逐年上升趋势，且日益年轻化。
10月30日，2020年中华医学会第二十次全国消化系病学术会议（CGC）正式召开，会上上海交通大学医学院附属仁济医院消化科主任房静远教授以防治结直肠癌为主题总结了9大方向，一起来学习吧～
01 防治结直肠癌，首先要筛查高危人群
目前，我国对于结直肠癌高风险人群的定义为，符合以下任意一条：
1.粪便潜血阳性；
2.一级亲属有结直肠癌病史；
3.以往肠道腺瘤史；
4.本人有癌症史；
5.排便习惯改变；
6.符合以下任意2项：慢性腹泻、慢性便秘、粘液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除术、慢性胆囊炎或胆囊切除术、长期精神压抑有报警信号。
结直肠癌高风险人群应及早进行结直肠筛查，结直肠癌的筛查包括以下几种方式：
粪便隐血试验或粪便DNA检测：隐血试验包括愈创木脂粪便隐血检测（Guaiac FOBT）和免疫化学法粪便隐血试验（FIT），分子标志物检测即FIT与粪便DNA检测结合（FIT-DNA）；
内镜检查：乙状结肠镜检查和结肠镜检查；
影像学检测：CT；
其它：血浆Septin9（SEPT9）基因甲基化检测、粪便丙酮酸激酶（M2-PK）检测等。
房静远教授强调，即使是散发性结直肠癌，也有家族聚集倾向，遗传因素不容忽略。
02 高危腺瘤易复发，注意定期复查
房静远教授表示，目前超过50岁，没有任何症状的人，首次做肠镜查到腺瘤的概率已经超过1/3，这是一个很高的数据。
那么，发现腺瘤并切除了就能高枕无忧，远离结直肠癌吗？其实并非如此，即使是切除了腺瘤，环境没改变，遗传因素不会改变，仍有复发的可能，所以切除后，要定期复查，特别是罹患高危腺瘤（即进展性腺瘤或有≥3个的腺瘤）的人群。
何时复查？
不同类型结直肠癌建议肠镜检查间隔时间不同。
房静远教授提醒大家，要特别重视锯齿状腺瘤。
此外，房静远教授还和大家分享了亚太工作组大肠肿瘤筛选时结肠镜检查间隔时间推荐。
03 掌握不同阶段预警标志物，早期发现结直肠癌
息肉→腺瘤→结直肠癌演变轴是目前公认的散发性结直肠癌发生机制，早期发现结直肠癌，给予干预治疗，能够有效提高患者生存率。
目前已有研究证实，粪便共生梭菌高丰度、肠黏膜具核梭杆菌高丰度是预警和验证结直肠癌发生的标志物。
房静远教授强调，高危人群，应尽早进行肠镜检查。
04 准确预测化疗耐药，及时更换治疗方案
“目前，结直肠癌术后化疗有效率低于40%，耐药者5年生存率低于10%。那么，我们应该怎样预测各种治疗的效果和预后，包括准确预测化疗耐药？”房静远教授说道。
有研究发现，肠黏膜具核梭杆菌高丰度，提示结直肠癌患者化疗有效率低。为此，有学者提出，可以通过根除具核梭杆菌改善患者预后。但是，目前该治疗研究仍属于小鼠试验阶段，还需要进一步的研究证据。
同时也有学者认为，结直肠癌瘤内变形杆菌可引起吉西他滨的化疗耐药。
05 最新研究，叶酸或可预防大肠腺瘤的发生
房静远教授指出，结直肠癌一级预防包括腺瘤的一级预防和腺瘤的二级预防，即预防腺瘤发生和预防腺瘤复发。
首次前瞻性随机对照多中心临床研究证实，叶酸能够预防大肠腺瘤的发生。该研究结论建立了结直肠癌预防新方法，填补了大肠腺瘤一级预防的空白，具有重要临床价值。
而在腺瘤二级预防上，运用叶酸是否能够预防复发，房静远教授表示，这一点目前国际上仍具有一定争议，需要看叶酸浓度情况。
06 重视腺瘤摘除后再发，这些因素或可预防
▎盐酸小檗碱预防结直肠腺瘤摘除后再发
一项多中心、随机双盲、安慰剂对照研究探究盐酸小檗碱预防结直肠腺瘤摘除后再发的效果，结果显示，盐酸小檗碱降低进展性腺瘤、全部腺瘤和全部息肉的再发率。
此外，房静远教授还分享了钙剂、维生素D和二甲双胍在预防结直肠腺瘤摘除后再发上的作用。
▎钙剂和维生素D预防结直肠腺瘤摘除后再发
关于钙剂和维生素D，有很多流行病学调查和回顾性研究都认为其能够预防腺瘤摘除后复发；但2015年一项发表在NEJM的研究认为，钙剂、维生素D或联合应用均不能预防腺瘤摘除后复发，该研究结果受到其他学者的多方质疑，被认为可能存在干预时间较短等问题。
▎二甲双胍预防结直肠腺瘤摘除后再发
2016年一项发表在The Lancet Oncology的研究证实二甲双胍可预防腺瘤摘除后再发。
此外，房静远教授指出，改善饮食和生活习惯等环境因素也有助于预防腺瘤摘除后再发。
07 结直肠癌转移后的治疗药物选择
房静远教授表示，目前已经发生浸润转移的结直肠癌药物治疗选择有限，主要是化疗、靶向治疗、免疫治疗。
08 不能忽视的临床问题
房静远教授提出，侧向发育大肠肿瘤（LST）、锯齿状腺瘤、早发性结直肠癌（EOCRC）是目前临床上治疗结直肠癌不能忽视的问题。
▎容易漏诊的侧向发育大肠肿瘤
▎肠镜检查容易遗漏锯齿状息肉
传统性锯齿状腺瘤样息肉占大肠息肉1%，隆起或有蒂，小于1.5cm，有明显的、较一致的细胞异型性和较复杂的锯齿状结构，80%位于左结肠，主要是直肠乙状结肠。
无蒂锯齿状腺瘤样息肉，无蒂，位于右半结肠，较大，隐窝呈烧瓶型的，基底扩张和分枝/倒T字型或L型/脱入黏膜肌，呈绒毛状；锯齿状结构常现基底部/表面，隐窝上皮多无明显异型性。核较小，深染，无核仁，核分裂可出现在隐窝上部，少见于传统腺瘤。
一项发表在The Lancet Gastroenterology & Hepatology的研究表明，任何息肉亚型的患者都比一般人群罹患结直肠癌的风险高。其中，传统腺瘤和锯齿状息肉的组织学进展增加了个体罹患结直肠癌的风险；广基锯齿状息肉、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤这三种亚型的个体，结直肠癌死亡率增加。
房静远教授指出，肠镜检查容易遗漏锯齿状病变，临床上应引起重视。
▎早发性结直肠癌（EOCRC）
早发性结直肠癌指年龄少于50岁的结直肠癌。美国的一项调查研究发现，早发性结直肠癌的比例呈逐渐上升趋势，近十年美国中青年结直肠癌患者增多，结直肠癌日益年轻化。
“影响早发性结直肠癌的因素很多，如饮食中的乳化剂、反式脂肪酸、丙烯酰胺、亚硝酸盐等。”房静远教授补充道。
09 发现干预新靶点，深入机制研究
最后，房静远教授列举了结直肠癌经典的CMS分子分型：
“目前关于结直肠癌分子分型的研究应该与临床相结合，更有意义，期待未来更多的研究进展。”房静远教授说道。
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