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95%的结肠癌从息肉演变过来,如何预防癌变?

2020-10-29 00:00:03医学界
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核心提示:如何防止结肠息肉癌变?结肠镜下发现结肠息肉如何管理?在刚刚结束的2020年中国消化内镜学年会上,来自厦门弘爱医院张荣春教授就结肠息肉的管理给出了精彩的汇报。

结肠息肉为局部黏膜增生肥厚而形成的黏膜隆起样病变,大多数情况下没有明显的临床症状。但结肠息肉被公认为是一种重要的癌前病变,目前已明确至少80%~95%的结肠癌都是从息肉一步步演化过来的。

那么,如何防止结肠息肉癌变?结肠镜下发现结肠息肉如何管理?在刚刚结束的2020年中国消化内镜学年会上,来自厦门弘爱医院张荣春教授就结肠息肉的管理给出了精彩的汇报。

结肠镜下发现息肉,及时切除

张荣春教授指出,结肠息肉分为三类:

(1)肿瘤性息肉:管状腺瘤、绒毛状腺瘤、绒毛-管状腺瘤、锯齿状腺瘤(都有不同的癌变风险);

(2)非肿瘤性息肉:增生性息肉、错构瘤性息肉、炎性息肉、淋巴性息肉(癌变风险较小或没有);

(3)肠息肉病:家族性腺瘤性息肉病、P-J综合征。

结肠息肉与结肠癌癌息息相关,从小息肉→大息肉→高级别上皮内瘤变→息肉癌变,这一过程一般需要5~15年。

近期,一项发布于《柳叶刀》的研究表明,任何息肉都会增加结肠癌的风险,而广基锯齿状息肉、管状绒毛状腺瘤和绒毛状腺瘤这三种亚型会增加死亡率。

■ 如何防止结肠息肉癌变?

张荣春教授建议,在一定年龄段进行筛查,发现了做切除,根据病理情况决定随访、监视,处理复发腺瘤。

《中国早期结肠癌筛查流程专家共识意见(2019,上海)》推荐,50-75岁人群,无论是否存在警报症状,都应进行结肠癌筛查;而出现以下6种情况之一的人为高危个体,需要尽早进行结肠癌筛查。

(1)有消化道症状,如便血、黏液便及腹痛者;不明原因贫血或体重下降;

(2)曾有结肠癌病史者;

(3)曾有结肠癌癌前疾病者(如结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、克罗恩病、血吸虫病等);

(4)结肠癌家族史的直系亲属;

(5)有结肠息肉家族史的直系亲属;

(6)有盆腔放疗史者。

结肠息肉有多种分型方法,按直径可分为微小息肉≦5mm;小息肉6-9mm;大息肉≧10mm;巨大息肉≧20mm;按形态分可分为9种亚型。

其次,对于如何判断镜下息肉性质,张荣春教授分享了6种方法:

■ 注意!这些结肠息肉是高危息肉,更容易癌变

值得注意的是,具有以下特征的息肉是高危结肠息肉:息肉直径≧10mm;绒毛状腺瘤或混合型腺瘤中绒毛结构超过25%;伴有高级别上皮内瘤变;≧3枚腺瘤;锯齿样病变。

肠镜下发现应尽早切除,2017年欧洲消化道内镜学会年会(ESGE)提出,除了高度预测为增生性微小直肠和乙状结肠息肉外,所有息肉都应该切除(高质量证据,强烈推荐)。

内镜下切除结肠息肉主要有以下几种方式:

■ 息肉切除后的随访监测

2020年ESGE提出,完整切除1-4个<10mm的低级别上皮内瘤变腺瘤,不论有无绒毛状成分,或任何<10mm的无上皮内瘤变锯齿状息肉,无需内镜监视,应返回筛查;至少有1个≧10mm腺瘤或高级别上皮内瘤变、≧5个腺瘤、任何锯齿状息肉≧10mm或合并上皮内瘤变者,每3年复查一次;≧20mm息肉,3-6个月重复肠镜检查。

特殊人群:老年人结肠息肉管理需要注意什么?

老年息肉患者的特点在于发病率高、合并结肠憩室多、需要干预的息肉多、结肠弯曲度大。

张荣春教授指出,老年患者肠镜操作需要考虑的问题很多,比如是否具备肠镜检查适应证、预期获益、操作风险、肠道准备风险、麻醉风险、身体条件(是否能够适应泻药)、替代方法、知情同意等等。

■ 如何预防出血?

张荣春教授表示,老年患者息肉切除面临的常见问题在于,大多数老年患者处于抗栓治疗的状态。

那么,如何应对这一问题,应在实行肠镜检查前,仔细评估患者出血及血栓风险,或者将息肉切除延期至抗栓疗程。其次,老年患者进行肠镜检查存在更高的出血风险,应在实行肠镜检查前,明确告知患者出血风险,宣教出血症状,而内镜医师应熟练掌握出血的紧急处理方法。

张荣春教授强调,还需谨慎对待冷切除,冷切除对于使用抗栓药物的患者来说并非那么灵验。

■ 75岁以上的老年息肉患者,是否需要内镜干预?

随着年龄的增加,老年人接受结肠镜检查的获益有所降低。一项研究,纳入1355692名70-79岁结肠癌平均风险商保人群,既往没有进行结肠镜筛查或诊断为结肠癌,研究终点为8年内结肠癌风险和30天不良事件。结果显示,70-74岁结肠癌风险,筛查组2.19%vs非筛查组2.62%,75-79岁结肠癌风险,筛查组2.84%vs非筛查组2.97%,30天不良事件:70-74岁5.6/1000人,75-79岁10.3/1000人。可见,70-74岁筛查获益有限,75-79岁获益甚少。

其次,随着年龄的增加,老年人接受结肠镜检查的操作风险也逐步升高,有研究表明,≥75岁门诊结肠镜检查人群有着较高的30天操作后并发症。

张荣春教授指出,老年人的结肠息肉干预仍具有降低结肠癌发生率、利于后续治疗方案的制定、利于危险分层,制定监测方案等获益;但同时也存在出血、穿孔、电凝损伤综合征等风险。

那么,应该如何决策老年息肉处理的获益及风险?

张荣春教授给出4点建议:

<75岁,条件许可建议行内镜下治疗;

75-85岁,根据患者息肉性质、健康状况、个人意愿决定;

预计寿命不足10年、共病情况治疗风险高者,不建议过分干预;

根据息肉特点及患者情况选择合适镜下处理方法。

最后,张荣春教授总结道,老年人的结肠息肉干预仍可降低结肠癌的发生率及死亡率,老年人的特殊性决定了其内镜监测及干预的复杂性,临床工作中应结合年龄、共病及风险情况,合理评估及决策。

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    • 王大勇主任医师首都医科大学附属北京儿童医院

      擅长领域:治疗先天性胆总管囊肿、胆道闭锁、先天性巨结肠、以及先天性及获得性肛门直肠疾病(无肛会阴瘘、无肛前庭瘘、无肛尿道瘘、感染性直肠前庭瘘),小肠、结肠息肉、腹部良性肿物等,特别对小儿肝胆系统和肛肠系统疾病有着深刻的理解和良好的治疗效果。

    • 青海涛副主任医师南方医科大学南方医院

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    • 苏琪主任医师中国医科大学附属盛京医院

      擅长领域:腹腔镜、结直肠癌保肛、甲状腺、乳腺美容手术

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