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每年新发1000万病例,这种传染病儿童高发,还易误诊!

2020-10-27 00:00:04医学界
核心提示:儿童(特别是5岁内)感染后易发病,并在短期内播散。

新生儿在呱呱坠地的24小时内,就需要在左上臂三角肌外下缘接种卡介苗(BCG),以降低儿童粟粒性肺结核和结核性脑膜炎的发病率。为何我们如此重视卡介苗的接种?

日前,在中华医学会第二十五次全国儿科学术大会上,来自重庆医科大学附属儿童医院的许红梅教授就儿童结核潜伏感染的筛查和预防性治疗进行了详细讲解,今天我们跟随许教授来再识结核病。

一、结核病,除了卡介苗,你还了解多少?

让我们先看一组触目惊心的数据:

1993年新发病例800万;

1997年新发病例840万。

尽管采取多种防治措施,结核病发病率及病死率有所下降,但形势依然很严峻:

2017年新发病例1000万,死亡病例约157万;

2018年新发病例1000万,死亡病例约145万。

目前,结核病仍是全球高致死的传染病之一、全球前10位死因之一。在全球22个结核病高负担国家中,我国仅次于印度位居第2位 。

形势不容乐观,但儿童结核病却更像是冰川浮出水面的一角。

■ 儿童结核病确诊困难,常常漏诊、误诊,流行状况被严重低估。

在全球范围内,儿童结核漏诊现象比较严重。2017年5~14岁儿童漏诊率为40%,其中5岁以内儿童漏诊高达69%。

究其原因,可能与儿童结核中菌阴肺结核患儿占有很大比例有关。患肺结核儿童(尤其<5岁)很少咳嗽和吐痰,痰液获得困难,即使获得,涂片阳性率也低。此外,儿童结核病临床表现不典型,确诊困难,众多结核病儿童漏诊,未被及时诊断治疗而死亡。

■ 儿童结核病流行病学有着不同于一般人群的意义。

儿童结核病流行状况是社区近期结核病传播的预警指标,可反映疫情的严重程度,是评价结核病控制效果的重要依据。

儿童(特别是5岁内)感染后容易发病,易在短期内播散,造成儿童结核病局部爆发,每年都会有多起校内结核病爆发见诸报端。

感染结核杆菌的儿童(包括痊愈的原发性肺结核)是未来成人结核病储藏库。儿童结核病在全球结核病蔓延中有着非常重要的角色,控制结核病蔓延,必须要考虑感染及患病儿童。

二、爸爸患肺结核,1岁宝宝也不幸被传染!

1岁4个月的聪聪,从三个星期前开始出现咳嗽,以白天为主,并伴有痰响的症状。

聪聪妈妈以为孩子只是普通感冒,后来咳嗽加重,晚上也开始咳嗽。聪聪妈妈带孩子到重庆医科大学附属儿童医院就诊,结果显示胸部CT提示双肺结核可能性大,将聪聪以拟诊“肺结核”收入院。

入院后,医生询问聪聪妈妈家里是否有人患肺结核。

聪聪的妈妈恍然大悟说:“孩子的爸爸2个月前被确诊为‘肺结核’!”她很懊悔当时没有及时带孩子到医院检查。

——腾讯大渝网

事实上,儿童暴露后是否感染与暴露的程度、与传染源接触的密切程度、接触的持续时间、接触的频率、传染源是否痰菌涂片阳性或胸部有无空洞、是否居住于TB高流行区、家庭成员中有无HIV感染等都有关。

如果孩子还符合以下条件,那么暴露后患结核病的概率就会蹭蹭上升。

5岁以下儿童(尤其是2岁以下的儿童);

免疫力低下(如营养不良、近期患感染性疾病如麻疹、HIV感染等);

未接种BCG(严重结核病的危险因素)。

三、如何预防儿童结核病?

▎4大预防措施

早期发现和治疗结核患者;

BCG接种;

筛查和管理接触者,筛查有无结核病;

潜伏结核杆菌感染的预防性治疗。

其中,预防潜伏性结核感染发展为活动性结核病对控制结核病疫情至关重要,而我国对潜伏性结核感染患者的治疗重视程度远远不够。

什么是潜伏结核杆菌感染?

结核分枝杆菌潜伏感染(LTBI,latent tuberculosis infection):结核分枝杆菌感染机体后,其抗原刺激机体产生持续免疫应答,但无症状体征且影像学等检查未发现活动性结核病的临床证据。

在人暴露后,有大量的LTBI者存在,LTBI者是发展为活动性结核病的潜在人群,尤其在儿童。对LTBI者的预防性抗结核治疗是减低结核发病率、实现无结核世界的重要措施。

▎儿童LTBI的检测方法为结核菌素试验(TST)、γ干扰素释放试验(IGRA)

TST的LTBI判定标准:

接种过BCG且免疫功能正常儿童,TST硬结平均直径≧10mm。

接种过BCG有免疫功能缺陷或免疫功能抑制者,硬结平均直径≧5mm。

与痰涂片阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童,TST硬结平均直径≧5mm。

未接种BCG且除外NTM感染的儿童,硬结平均直径≧5mm。

TST由阴性转为阳性。

2年内硬结直径增加≧10mm者。

注意:TST结果阴性不支持LTBI,但应除外免疫功能受损患者(如HIV感染者、重症患者、原发或继发的免疫功能缺陷症等)或检测方法错误导致的假阴性可能。

IGRA的LTBI判定标准:

采用MTB特异性抗原ESAT-6及CFP-10刺激机体产生γ-干扰素,间接判断受试者是否存在LTBI。

目前的IGRA产品有采用ELISA或酶联免疫斑点法,检测全血或外周血单个核细胞的γ干扰素水平。

IGRA可以区分LTBI还是BCG接种反应。

IGRA阳性结果判断为LTBI。

注意:阳性可考虑除外BCG接种反应和大多数NTM感染。但仍需要结合临床表现除外堪萨斯分枝杆菌、海分枝杆菌和苏尔加分支杆菌感染的可能。

阴性结果不支持LTBI,但要结合临床表现除外重病、免疫功能缺陷、接受免疫抑制剂治疗、肥胖、糖尿病等情况下可能出现的假阴性。

对LTBI儿童进行有效干预可降低其发展为活动性结核病的可能(60%~90%)。那么什么情况下需要对儿童患者进行治疗?治疗方法又有哪些呢?

四、潜伏结核杆菌感染,这10类人群需要治疗!

在权衡LTBI进展为活动性结核病的风险以及预防性治疗的利弊前提下,以下LTBI人群需要进行预防性干预。

1.与病原学阳性的肺结核患者密切接触的<5岁儿童,在除外活动性结核病后,无论IGRA和TST结果阳性或阴性,均建议进行预防性治疗,

2.在结核病较低发病率地区,与病原学阳性肺结核患者密切接触的儿童及青少年,若明确为LTBI,建议进行预防性治疗。

3.在结核病高发病率地区,与病原学阳性肺结核患者密切接触的≧5岁的儿童及青少年,若明确为LTBI,建议进行预防性治疗。

4.病原学阴性肺结核患者密切接触儿童,如果IGRA或TST阴性,应定期随访观察,如果IGRA或TST阳性,5岁以下者,建议进行预防性治疗,5岁以上者,采取自愿原则进行预防性治疗。

5.免疫功能抑制儿童,如明确为LTBI者,均应给予预防性治疗,包括:免疫缺陷病、自身免疫性疾病、血液系统疾病、严重营养不良、恶性肿瘤、长期使用糖皮质激素及生物制剂、器官或骨髓移植接受血液透析等患儿。

6.孕前或孕期确诊为结核病的母亲所娩出的新生儿,应评价有无结核病。无结核病者,建议进行预防性治疗。

7.学校具有密切接触史的学生,明确为LTBI者,在学生、家长知情同意前提下,采取自愿的原则进行预防性治疗。

8.年龄<1岁的HIV感染者,接触结核患者应给与预防性治疗。

9.在结核病高流行区的HIV阳性的儿童及青少年,无论是否具有活动性结核病接触史,在抗HIV治疗的同时,建议均给与LTBI预防性治疗,此为HIV综合治疗的部分。

10.对于曾患结核病并成功完全治疗儿童或青少年,感染HIV后,可给与预防性治疗。

▎预防性治疗方案

常用方案:INH:6~9月,INH+RFP:3~4月。

备用方案:RFP单用3~4月。

RFP剂量:15mg/kg(10~20mg/kg),最大剂量600mg/d。

INH剂量:10mg/kg(7~15mg/kg),最大剂量300mg/d。

常见副作用:异烟肼肝损害、周围神经炎、神经精神症状、药疹、骨髓抑制(贫血、粒细胞减少)。利福平肝损害、胃肠道反应、药疹、骨髓抑制。

结核病是儿童不可忽视的感染性疾病,为降低儿童结核病的发病率,除了提高结核病的诊治能力,还需对特定人群潜伏性结核感染者进行预防性治疗,这对于儿童结核病的预防及改善预后有积极意义。

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