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基层医院如何管理上消化道出血?欧洲胃肠内窥镜学会最新指南来了

2020-07-31 00:00:02医学界
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  欧洲胃肠内窥镜学会(ESGE)联合世界内窥镜组织(WEO)近期推出了一个关于食管胃底静脉曲张内镜治疗的级联指南,主要针对医疗资源相对匮乏的区域(比如非洲)如何制定相应的治疗策略提出了建议。

  首先,指南根据医疗中心划分为4个不同的等级:level I、II、III、IV。等级越高,医疗资源越优越。

  Level 1:无法提供最基础的内镜诊断条件(基础的胃肠镜检查)和最基础的监护能力(血压和基本的血生化学检查)。

  Level 2:有条件可以实施简单的内镜手术(如硬化治疗/肾上腺素注射、结扎、血浆扩张器、基本手术干预)显著改善患者预后。

  Level 3:可以实施改善临床结果的手术(胆胰内窥镜、电外科、息肉切除/黏膜切除术、麻醉支持)。

  Level 4:最顶级的医疗中心。

  在使用时,应当参照自身医院现有的医疗条件,选择合适的医疗建议,使患者能够最大程度的获益。

  食管静脉曲张的监测

  01

  对于代偿期但仍有持续性肝损害却无食管胃底静脉曲张的患者(持续饮酒或无持续病毒学应答的丙肝患者),应当每2年复查一次胃镜。

  对各级医疗中心均无调整(后统一称无调整)

  02

  对于代偿期有轻度静脉曲张但仍有持续性肝损害的患者,应当每年复查胃镜。

  无调整

  03

  对于代偿期无静脉曲张的患者,且病因学治疗效果佳(已禁酒、病毒应答可),自身无其他加重病情的危险因素(肥胖),可3年复查一次胃镜。

  无调整

  04

  对于内镜检查存在轻度静脉曲张的患者,且病因学治疗效果佳(已禁酒、病毒应答可),自身无其他加重病情的危险因素(肥胖),可2年复查胃镜。

  无调整

  05

  内镜检查有轻度静脉曲张,且有红色征或child-phub分级C级的患者(出血风险较大),应当选用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)。

  无调整

  06

  内镜检查有轻度静脉曲张,且有红色征或Child-Pugh分级C级的患者(出血风险较大),应当选用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)。

  无调整

  07

  推荐NSBB和内镜套扎治疗预防中、重度静脉曲张首次破裂出血。

  Level 1: NSBB治疗并每6个月复查胃镜

  Level 2、3 无调整

  08

  根据当地医疗资源和专业技术特点,并且考虑患者的意愿、疾病特点、治疗的禁忌证和不良反应,选择恰当的治疗方法。

  无调整

  患者合并有静脉曲张

  患者合并有静脉曲张

  09

  一项研究显示,在预防重度2型食管胃静脉曲张或1型孤立性的胃静脉曲张首次破裂出血方面,内镜下组织胶注射疗效优于NSBB。在确定使用何种治疗方法之前,应当进一步评估组织胶注射治疗的风险和获益。

  Level 1: NSBB

  Level 2:NSBB和硬化疗法

  Level 3:无调整

  急性出血的治疗策略

  血容量恢复

  10

  复苏的主要目的是维持组织灌注,维持容量复苏来确保血流动力学稳定。

  无调整

  11

  输注红细胞时,应当将血红蛋白维持在7-8g/dl,输血的同时应当考虑其他因素来调整合适的输血策略,比如有无血管疾患、患者年龄、血流动力学状态,是否持续出血等。

  Level 1 : 血压监测,使用晶体液进行液体复苏

  Level 2 : 根据临床具体情况制定合适的输血策略

  Level 3:无调整

  12

  基于现有的证据,无法对凝血障碍和血小板减少等方面的治疗做出明确推荐。

  无调整

  13

  PT/INR无法有效评估肝硬化患者的凝血功能障碍。

  无调整

  抗生素预防

  14

  预防性使用抗生素是肝硬化合并上消化道出血治疗不可或缺的方法,入院即用。

  无调整

  15

  Child-Pugh A级的肝硬化患者中,细菌感染和死亡风险极低。在这些患者中,需更多的前瞻性研究评估是否需要预防性使用抗生素。

  无调整

  16

  每个医疗中心需要结合患者自身危险因素和当地抗生素经验来考虑预防性使用一线的抗菌药物。

  无调整

  17

  如有以下情况,应考虑静脉滴注头孢曲松钠 1g/24h:晚期肝硬化患者、所在医院易患耐喹诺酮类药物的细菌感染、既往预防性使用过喹诺酮的患者。

  Level 1 : 根据当地情况选择合适的(考虑当地用药习惯和药物的可得性)抗生素后静脉输入

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  肝性脑病的预防

  18

  近来有研究表明,乳果糖或利福昔明可预防肝硬化合并消化道出血患者肝性脑病(HE)的发生。然而,需要研究进一步评估风险/获益比,识别出高危患者,以便做出正式的推荐。

  Level 1 : 根据当地情况选择合适的(考虑当地用药习惯和药物的可得性)抗生素后静脉输入

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  19

  目前还没有研究证实在急性静脉曲张出血人群中使用乳果糖对肝性脑病进行防治。可参考EASL/AASLD最近公布的HE防治指南。该指南指出,应用乳果糖治疗HE(每12小时25ml,直至排2-3次软便,随后调整剂量保持每天排2-3次软便)。

  Level 1: 乳果糖和最优支持性治疗

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  20

  Child-Pugh C级、更新版MELD评分、初步止血失败与6周死亡密切相关。

  无调整

  21

  对于怀疑静脉曲张出血的患者来说,内镜检查前,应尽早使用血管活性药物。

  Level 1 : 奥曲肽

  Level 2 : 奥曲肽

  Level 3:无调整

  22

  血管活性药物(如:血管加压素、生长抑素、奥曲肽)应联合内镜治疗,并持续使用5天。

  Level 1 : 奥曲肽

  Level 2 : 奥曲肽联合内镜治疗

  Level 3:无调整

  23

  服用血管加压素的患者中,即使肝功能正常,也有可能并发低钠血症。因此,必须监测血钠水平。

  无调整

  内镜相关

  24

  血流动力学恢复后,伴有肝硬化征象的患者应在上消化道出血发生的12小时内行食道、胃、十二指肠内镜检查。

  Level 1 : 内镜医师可能无法24小时提供帮助

  Level 2 : 如果有受过专业训练的救助团队(包括专业内镜医师在内),24小时内完善检查

  Level 3:无调整

  25

  如果患者无用药禁忌证(比如,QT间期延长),那么我们应考虑在内镜检查前使用红霉素(内镜检查前30-120分钟,静脉注射250mg)。

  Level 1 : 内镜检查,即使术前无法静脉输注红霉素

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  26

  应当鼓励成立由专业的内镜止血专家和护理形成的团队,以便有需求的时候随叫随到。

  Level 1 : 可能无法提供24小时待命的内镜专家

  Level 2 : 必要的内镜专家和专业的急救团队应当在24小时内完善胃镜检查

  Level 3:无调整

  27

  急性静脉曲张的患者出血应考虑进入ICU或其他类似的监护病房。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗

  Level 2 : 提供最好的支持治疗和必要的生命监测

  Level 3:无调整。

  28

  对于意识改变的患者,内镜检查应在保护气道的情况下进行。

  Level 1 : 持续活动性呕血的患者应立即置于稳定的侧卧位;持续主动对血和胃内容物进行吸引

  Level 2 : 稳定的体位;连续镇静;持续主动吸血和胃内容物;紧急内镜检查

  Level 3:无调整

  29

  内镜套扎治疗是内镜治疗急性食管静脉曲张的出血推荐的治疗方式。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+奥曲肽

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  30

  内镜下使用组织黏合剂(例如正丁基氰基丙烯酸酯)治疗孤立性胃底静脉曲张(IGV)和胃食管2型静脉曲张(GOV2)引起的急性出血。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当胃小静脉曲张急性出血且组织胶不可用时,内镜下套扎治疗被认为是一种挽救的方法

  Level 3:无调整

  31

  为防止胃底静脉曲张再次出血,应考虑在2-4周后再次注射组织胶、β受体阻滞剂治疗或两者结合或TIPS治疗。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当无法提供组织胶注射治疗或TIPs时,应当选择NSBB和内镜下套扎治疗

  Level 3:无调整

  31

  为防止胃底静脉曲张再次出血,应考虑在2-4周后再次注射组织胶、β受体阻滞剂治疗或两者结合或TIPS治疗。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当无法提供组织胶注射治疗或TIPs时,应当选择NSBB和内镜下套扎治疗

  Level 3:无调整

  32

  内镜下套扎或组织胶注射可用于治疗1型胃食管静脉曲张(GOV1)出血。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  早期TIPs治疗

  33

  对于食管静脉曲张、GOV1和GOV2出血且药物和内镜初始治疗失败率高的患者(如Child-Pugh C级<14分或Child B合并活动性出血),推荐尽早行PTFE-覆膜支架TIPS(24h内最佳)。应明确高危人群的标准。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当无法行TIPs治疗时,因尽可能行内镜下治疗和药物治疗

  Level 3:无调整

  34

  三腔二囊管,考虑到不良反应发生率较高,只应当成为一种过渡手段(不应超过24小时),用来治疗难治的食管静脉曲张。患者应当被送入重症监护病房监测病情,并实施气管插管,知道可以指定明确的治疗方案。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  35

  数据表明,在难治性食管静脉曲张出血中,自扩张覆盖食管金属支架可能比三腔二囊管更有效和安全。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  36

  经过药物和内镜治疗后仍然无法止血的病例,应当实施PTFE-covered TIPs治疗。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当TIPS不可用时,应使用内镜联合药物治疗,包括NSBB

  Level 3:无调整

  37

  综合治疗后5天内的再出血可以尝试第二次内镜治疗加以控制。如果病情进一步恶化,应当实施PTFE-covered TIPs治疗。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 当TIPS不可用时,应使用内镜联合药物治疗,包括NSBB

  Level 3:无调整

  预防复发性静脉曲张出血

  和其他失代偿事件

  静脉曲张出血复发的预防

  38

  对所有患者的一线治疗方案是NSBB(普萘洛尔或纳多洛尔) + EVL。

  Level 1 : NSSB

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  39

  内镜套扎治疗不应作为单一治疗方案,除非患者存在NSSB不耐受/禁忌证。

  Level 1 : 无调整

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  40

  于预防静脉曲张再出血,对于不能或不愿使用EVL治疗的肝硬化患者应当推荐NSSB治疗。

  Level 1 : 无调整

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  41

  对于NSBB+EVL治疗失败的患者,应当考虑进一步行TIPs治疗。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : NSBB, 内镜下套扎和自膨式支架

  Level 3:无调整

  42

  由于卡维地洛还没有与目前的标准治疗进行比较,因此暂不推荐其用于预防再出血。

  无调整

  43

  门脉高压性胃病必须与胃窦血管扩张加以区别,因为治疗方法不同。

  无调整

  44

  NSBB是预防门脉高压性胃病复发性出血的一线治疗方法。

  Level 1 : 无调整

  Level 2 : 无调整

  Level 3:无调整

  45

  NSBB和/或内镜治疗失败且仍需输血的PHG患者,应考虑行TIPS。

  Level 1 : NSBB

  Level 2 : 当TIPS不可行时,使用NSBB

  Level 3:无调整

  肝外门静脉阻塞导致门脉高压的治疗

  46

  治疗肝外门静脉梗阻(EHPVO)门静脉高压,对于血栓未再通的患者,急性血栓事件后的6个月内应筛查食道胃静脉曲张。对于无静脉曲张的患者,此后的第12个月及第2年复查内镜。

  无调整

  47

  EHPVO门静脉高压的一级预防应采用β受体阻滞剂还是内镜治疗尚不确定。可参考肝硬化门静脉高压治疗指南。

  无调整

  48

  对于控制急性静脉曲张出血,内镜治疗是有效的。

  无调整

  49

  证据表明受体阻滞剂与内镜下套扎治疗对二级预防同样有效。

  无调整

  50

  对于所有伴有慢性EHPVO相关并发症的儿童,应考虑行肠系膜静脉-门静脉左支分流术(Meso-Rex术),应转至擅长该手术的医院。

  Level 1 : 提供最好的支持治疗+NSSB

  Level 2 : 最优内镜治疗策略+药物治疗(包括NSBB)

  Level 3:无调整

  参考来源:

  European Society of Gastrointestinal Endoscopy.Endoscopic Treatment of Variceal Upper Gastrointestinal Bleeding: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Cascade Guideline .Endosc Int Open . 2020 Jul;8(7):E990-E997.

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