钟南山团队发现：这些新冠患者更易死亡……

　　研究一览

　　高龄、呼吸困难、冠心病、脑血管疾病、PCT升高和AST升高是与死亡结局相关的独立危险因素；

　　研究提出的列线图可以客观预测COVID-19患者预后；

　　对于具备死亡危险因素的患者，医生应有预判，并在此基础上加强监测和多学科合作。

　　截至2020年4月16日，全球范围内累计 COVID-19确诊人数已经突破200万。相比国外的广泛流行，SARS-CoV-2在中国的蔓延已经得到了极大的遏制，仅剩部分地区受到输入压力而呈现散发态势。与此同时，欧洲和美国已经成为了新的疫情中心，意大利的病死率更是高达11.7%。

　　我们必须要承认，在本次疫情中，中国的科研以及医务工作者做出了巨大努力。不仅为国民健康倾尽全力，更为其他国家应对疫情蔓延争取了宝贵时间。另外，由于疫情在我国最先暴发，一线医护积累了大量诊治COVID-19的临床经验。

　　回顾性分析告诉你，这些患者死亡风险更大

　　近日，中国工程院院士钟南山团队发表了一项回顾性队列研究，对全国范围内575家医院的1590名因COVID-19住院的患者进行了死亡风险预测。

　　研究者经过细致的治疗记录以及临床信息核查，从电子病历中提取了患者的流行病史、人口特征、临床症状和体征、共患病以及病程中的影像学和实验室检查结果，记录了患者的诊疗过程和临床预后。实验室检查包括血常规、生化、凝血功能、肝肾功能、电解质、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CK）等。主要观察终点为临床死亡。

　　在所有观察者中，有50例患者于1月31日前宣告死亡，其中30人为男性，中位死亡年龄为69岁，初诊至死亡中位时间为11天。

　　其中有35例合并1种及以上共患病：28人合并患有高血压、13人有糖尿病、8人合并冠心病、5人合并患有肾脏疾病、共患脑血管疾病和慢性阻塞性肺病（COPD）各有6人。

　　在1月31日前死亡的所有患者中，发病后最常见的症状为发热、咳嗽以及呼吸困难（发生率分别为87.5%、77.1%以及74.0%）。其中致死性呼吸困难发生率显著高于非致死性呼吸困难。其他临床表现包括疲劳、头痛、肌痛、恶心、呕吐、腹泻和寒颤。

　　回顾死亡患者的入院基线时实验室检查后研究者发现，经治无效死亡患者普遍有 “1低8高”表现，即：淋巴细胞减少（97.6%）；CRP（100%）、LDH（91.4%）、D-二聚体（87.2%）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST、68.6%）、丙氨酸氨基转移酶（ALT、54.3%）、白细胞（42.5%）、PCT（41.2%）以及总胆红素（TBIL、39.0%）升高。

　　在治疗方面，所有死亡患者均接受过抗生素治疗，其中22%患者接受了抗真菌治疗。另外，36.1%患者曾使用过奥司他韦，56.3%患者使用过静脉糖皮质激素治疗。

　　为了应对呼吸困难，有68.8%以及62.5%患者接受过无创通气（NIV）以及有创机械通气（MIV）支持，其中接受NIV和MIV的死亡病例中位年龄分别为69岁和66岁。

　　为了应对心肺以及肾功能衰竭，有10.8%接受体外膜肺氧合（ECMO）治疗，21.1%接受连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗。并发症方面，急性呼吸窘迫综合征、继发感染、感染性休克最为常见。

　　看过来，这些都是死亡的独立预测因素

　　在对各种危险因素进行多变量Cox回归模型分析后，研究者认为以下是造成死亡结局的独立预测因素：年龄≥75岁（HR：7.86，95% CI：2.44-25.35)、年龄在65-74岁（HR：3.43，95% CI： 1.24-9.5）、冠心病（HR：4.28，95%CI： 1.14-16.13）、脑血管疾病（HR：3.1，95%CI： 1.07-8.94）、呼吸困难（HR：3.96，95%CI： 1.42-11）、PCT 0.5 ng/mL（HR：：8.72，95%CI： 3.42-22.28）、AST>40 U/L（HR：2.2，95%CI：1.1-6.73）。

　　随后，研究者在多变量模型的基础上构造了列线图以计算患者14天、21天和28天的总生存概率。经检验，该模型以预测总生存期的的C指数为0.91（95%CI 0.85-0.97），证明了实际情况与列线图预测结果相符。

　　研究可给我们这些启示

　　截至2020年1月31日，全国范围经实验室确诊的COVID-19患者11791例。本研究纳入的观察对象占所有感染者的13.5%，可以较为全面的反应真实世界情况。

　　此外，研究运用了多变量Cox回归分析发现了可导致死亡的独立危险因素，更是建立了基于个体特征的列线图模型来预测患者的临床结局，为临床预判提供了依据，更有助于进一步作出临床决策。

　　在本队列中，确诊患者的病死率为3.14%。这一数字与世界卫生组织3月8日公布的3.39%病死率数据相差不大。这可能与疾病暴发早期实验室诊断能力不足、轻症患者医疗资源不足有关。

　　另外，队列中患者呼吸支持均通过NIV和IMV实现。近期两项研究认为：早期实施经鼻高流量氧疗或俯卧位经鼻高流量氧疗可作为急性呼吸衰竭的一线治疗方案，此举有可能使患者免于NIV或IMV。

　　由于实验室检查中高PCT是COVID-19患者死亡的独立危险因素，已有研究证实PCT对于细菌感染具有较高的特异性，且与感染严重程度相关性良好。因此，以PCT为导向的抗生素管理可有效减少抗生素滥用，降低治疗副作用并改善临床后果。

　　研究人员坦言：非甾体类抗炎药、抗病毒药物、抗生素以及传统医药治疗可能会导致肝肾损伤。临床用药时需要多学科密切合作并增加对器官功能障碍的检测。

　　参考文献：

　　Chen R， Liang W， Jiang M，et al. on behalf of the Medical Treatment Expert Group for COVID-19， Risk factors of fatal outcome in hospitalized subjects with coronavirus disease 2019 from a nationwide analysis in China， CHEST (2020)， doi： https：//doi.org/10.1016/j.chest.2020.04.010.

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