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ANCA相关性血管炎的新治疗方案咋样?NEJM这样说!|一周风云

2020-03-26 00:00:03医学界
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  本期提要

  血浆置换、糖皮质激素减量治疗重症ANCA相关性血管炎的效果如何?

  甲氨蝶呤治疗JIA引起的恶心对儿童有哪些影响?

  干燥综合征是否可以使用分层治疗策略?

  1 血浆置换、糖皮质激素减量治疗重症ANCA相关性血管炎的效果如何?

  在抗中性粒细胞抗体(ANCA)相关性血管炎患者中,终末期肾病(ESKD)和过早死亡较为常见,给患者和社会带来了极大负担。为了解决这一问题,需要更有效、安全的治疗方案。

  近日,《新英格兰医学杂志》上发表了一篇文章,研究者利用血浆置换和糖皮质激素治疗严重ANCA相关性血管炎,效果究竟如何呢?

  研究者招募了来自16个国家95个中心的704名严重ANCA相关性血管炎患者,采用2*2因子设计,将其随机分组分别进行血浆置换或不进行血浆置换。同时随机分组接受标准剂量糖皮质激素或减量糖皮质激素治疗。

  随访7年后,血浆置换组的352例患者中有100例(28.4%)发生死亡或ESKD,而未接受血浆置换的352例患者中有109例(31.0%)发生死亡或ESKD。两组之间无显著性差异 (HR 0.86, 95% CI 0.65-1.13, P=0.27)。亚组和次要指标分析结果亦无显著差异。

  糖皮质激素减量组的330例患者中有92例(27.9%)发生死亡或ESKD,标准剂量组325例患者中有83例(25.5%)发生死亡或ESKD,符合非劣效性标准。与标准组相比,糖皮质激素减量组1年内严重感染的发生率低于标准剂量组。但在包括严重不良事件在内的次要结果方面,两组间没有显著差异。

  也就是说,对于严重ANCA相关性血管炎患者,血浆置换并不能降低死亡或ESKD的发生风险,但糖皮质激素减量方案优于标准剂量方案。

  2 甲氨蝶呤治疗JIA引起的恶心对儿童有哪些影响?

  幼年特发性关节炎(JIA)是一组原因不明的异质性关节炎,患病年龄在16岁之前,关节炎症状持续超过6周。常规药物治疗包括非甾体抗炎药、改善病情的抗风湿药物(DMARD)和生物制剂等,其中甲氨蝶呤(MTX)是最常用的。

  MTX治疗JIA时会引起儿童出现恶心症状,这种症状对儿童有哪些影响呢?相关学者进行了探究。

  该研究入组的人群为被确诊JIA,并接受MTX治疗的9岁或以上患者,利用MTX耐受性严重程度评分表(MISS)评估患者的恶心情况,同时让患者在父母的监督下进行“恶心日记”的记录。利用贝克焦虑量表评估患者的焦虑情况,利用问卷调查对恶心应对策略的频率进行评估。

  入组患者121例(女孩82例,男孩39例),中位年龄为13.3岁(11.3-15.1),平均MTX使用剂量为9.7mg /m2/周(9.0-10.9),中位治疗时间为340天(142–766)。

  有120例儿童完成了MISS, 77名儿童记录了完成了7天“恶心日记”。MISS评分的结果显示,有61%(73/120)的儿童因使用MTX引起恶心。而在“恶心日记”的记录中,有73%(56/77)的儿童因使用MTX引起恶心。此外,恶心的应对策略频率与儿童的焦虑有显著相关性,焦虑评分越高的患者,恶心应对策略的频率越高。

  研究者表示,MTX治疗引起的恶心与JIA儿童的焦虑情绪和恶心后应对策略的频率有关,而心理因素可能是恶心背后机制的一部分。

  3 干燥综合征是否可以使用分层治疗策略?

  干燥综合征(Sj?gren's syndrome)又称自身免疫性外分泌腺体病,是一种以侵犯泪腺和唾液腺为主的自身免疫性疾病,可导致口、眼干燥,并可累及皮肤黏膜、骨和肌肉、肺、肾脏、神经系统、血液系统、淋巴系统等多个脏器及系统。这些症状严重影响了患者的生活,需要更加有效的方法来缓解疾病症状。

  尽管分层医学在肿瘤学方面取得了相当大的成功,但在免疫介导的炎症疾病方面进展缓慢。而最近有学者表示,分层医学为一些特定的干燥综合征患者带来了希望。

  进行分层治疗最大的难点在于诊断,不仅要识别患者全身受累程度、淋巴系统发展情况,还要预测患者的死亡风险。因为在不良结局或腺体损害出现之前实施分层治疗策略,效果较好。

  经过对近期众多研究的分析,研究者表示,在特定的亚组患者中,例如具有SSA抗体、保存唾液流或疾病活性较高的患者,分层治疗策略有一定优势。因此在实施分层治疗策略前,要先进行唾液腺活检和自身抗体检测,并评估泪腺和唾液腺功能。将患者进行分层后,应用不同的治疗方案有针对性地进行治疗,患者可获益更多。

  作者表示,分层治疗策略在特定患者中实现了精准治疗,可以帮助这部分患者在腺功能障碍变得明显或不可逆转之前,阻止疾病的进展。

  参考文献:

  [1] Walsh M,Merkel PA.et al.Plasma Exchange and Glucocorticoids in Severe ANCA-Associated Vasculitis.N Engl J Med. 2020 Feb 13;382(7):622-631. doi: 10.1056/NEJMoa1803537.

  [2] Kyvsgaard, N., Thastum, M., Mikkelsen, T.S. et al. Coping strategies and anxiety in association with methotrexate-induced nausea in juvenile idiopathic arthritis. Rheumatol Int 40, 591–598 (2020). https://doi.org/10.1007/s00296-020-04520-9

  [3] Ghaith Noaiseh , Alan N. Baer,Toward better outcomes in Sjogren's syndrome: The promise of a stratified medicine approach,Best Practice & Research Clinical Rheumatology,2020 Jan 28, DOI: 10.1016/j.berh.2019.101475

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