ATS指南：真菌感染，是这样诊断的！

　　真菌，真精，一旦进入人体深部组织，就拥有避开人类猎杀的先天技能。

　　数十年过去了，诊治真菌感染仍然是件十分困难的事。一路走来，人类对抗真菌感染的历程可谓举步维艰！

　　2019年，美国胸科协会发布了《肺部和重症监护真菌感染的微生物实验室检测：美国胸科协会临床实践指南》。在指南层出不穷的年代，这部指南会给我们带来什么样的惊喜呢？我们一起来领略这部指南的推荐要点。

　　IPA（爱屁A）：侵袭性肺真菌病

　　先记住这个缩写，会经常用到！现在的专家比较喜欢缩写，一般的老百姓看了肯定一头雾水、云里雾里、雾里看花、云雾缭绕、雾惨云愁、不知所措！

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　　对于严重免疫抑制的患者，如中性粒细胞缺乏或血液系统恶性肿瘤，或接受造血干细胞或实体器官移植的患者，建议使用血清GM检测（强烈建议，高质量证据）。

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　　怀疑侵袭性真菌疾病的患者，包括血清GM（-）但是危险因素强烈提示侵袭性曲霉菌病，或GM（+）但可能是假阳性（例如，接受化疗，或有粘膜炎风险的患者，因为其他真菌或细菌的交叉反应抗原可以穿透肠粘膜，导致试验阳性），我们建议对BAL（支气管肺泡灌洗）进行GM检测（强烈推荐，高质量证据）。

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　　在严重免疫抑制患者中，如血液系统恶性肿瘤、造血干细胞或实体器官移植者，假如怀疑有IPA，建议使用血液或血清曲霉菌PCR检测（强推荐，高质量证据）。

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　　对于有严重免疫抑制的患者，如血液恶性肿瘤、或怀疑有IPA的造血干细胞或实体器官移植者，我们建议对BAL（支气管肺泡灌洗）进行曲霉菌PCR检测，作为评估的一部分（强烈建议，高质量的证据）。

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　　对于有严重免疫抑制的患者，如血液恶性肿瘤、或怀疑有IPA的造血干细胞或实体器官移植者，我们建议对BAL进行曲霉菌PCR检测，作为评估的一部分（强烈建议，高质量的证据）。

　　6

　　临床考虑IC（invasive candidiasis，侵袭性念珠菌病）的危重患者，我们建议不单纯依赖于血清BDG检测结果用于诊断决策（有条件推荐，低质量证据）。

　　备注：BDG检验，就是(1，3)-β-D-葡聚糖检测，就是G实验。

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　　当及时诊断和治疗对患者的结局至关重要的时候，我们建议在尿或血清中检测组织胞浆抗原，快速诊断疑似播散性和急性肺组织胞浆菌病（强推荐，高质量证据）。

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　　我们建议在疑似肺组织胞浆菌病的免疫正常的患者中，使用组织胞浆菌血清学检测。在血清学检测中，附加检测组织胞浆抗原，可以提高诊断率（有条件推荐，中等质量的证据）。

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　　患者存在环境暴露，感染或患有芽生菌肺炎，我们建议使用一个以上的诊断检验，包括直接镜检和痰、BAL或其他活检组织培养，尿抗原测试，和血清抗体试验。

　　目前的证据不能支持存在单一的、足够敏感的、可以独立于其他检验的最佳方法。应根据疾病的严重程度、临床表现和检测技术的可用性综合分析（有条件推荐、中等质量的证据）。

　　备注：美洲芽生菌相对常见，我们国家的“牙不生菌”，芽生菌在我国罕见。

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　　疑似芽生菌病，我们建议特异性针对抗BAD-1（抗芽生菌素粘附素1）抗原的血清抗体检测与临床和流行病学数据一起使用，以建立诊断（有条件推荐，低质量的证据）。

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　　对于疑似芽生菌病的患者，特别是免疫功能低下的患者，我们建议将尿中芽生菌抗原检测与临床和流行病学数据一起用于确定诊断（有条件推荐，中等质量证据）。

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　　患者存在环境暴露，感染或患有球孢子菌肺炎，我们建议使用一个以上的诊断检验，包括直接镜检和痰、BAL或其他活检组织培养，尿和血清抗原测试，血清学方法（血清抗体检测）等。

　　目前的证据不能支持存在单一的最佳方法。应根据疾病的严重程度、临床表现和检测技术的可用性综合分析（有条件推荐、中等质量的证据）。

　　备注：在我国，球孢子菌肺炎也罕见。

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　　在疑似球孢子菌病的患者中，特别是在免疫功能低下的患者中，我们建议进行尿和血清抗原检测，以帮助建立诊断（有条件的推荐，中等质量证据）。

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　　来自球孢子菌病流行地区的患者，疑似社区获得性肺炎，我们建议进行初步血清学检测，并进行密切的临床随访和动态检测（有条件推荐，中等质量证据）。

　　看完之后，我算是明白了，GM试验、G试验，非常有用！特别是支气管肺泡灌洗液GM，价值很高，注意，灌洗液有血液很容易造成GM试验假阳性！

　　看完之后，我也很伤心，诊断肺部真菌病，真的不容易啊！这么多年过去了，号称世界霸主的美国科学家，仍然在潜心研究G试验、GM试验！我想笑，但是笑不出来，因为他们也很不容易，找不到新的标志物，处于瓶颈期，超级英雄也没有办法啊！

　　然而，我们农村人也不是好忽悠的！任何检查方法都有优缺点！G试验、GM试验有很多优点，但是，也有很多先天缺陷！

　　2007年，中华医学会呼吸病学分会感染学组发布的《肺真菌病诊断和治疗专家共识》，比较详细的阐述了G试验、GM试验。不知道为什么，后面发布的指南，不怎么提假阴性、假阳性了！

　　注意：

　　G试验检测的是真菌的细胞壁成分：(1，3)-β-D-葡聚糖，所以，很容易假阳性。G试验假阳性原因：

　　输注白蛋白或者球蛋白：监护室的患者，输注白蛋白或者球蛋白比较常见！怎么办？抽血要趁早！

　　血液透析：使用纤维素膜进行血透，里面含有葡聚糖。

　　输注抗肿瘤的多糖类药物：里面可能含有葡聚糖。

　　使用磺胺类药物。

　　外科手术后早期：手术不用纱布不大可能。

　　标本接触纱布：纱布上有细胞壁。

　　GM试验检测的是半乳甘露聚糖，主要适于侵袭性曲霉菌感染的早期诊断，但是很多物质都有半乳甘露聚糖。GM试验假阳性原因：

　　以乳或乳制品为主食的婴幼儿：里面有半乳甘露聚糖，吓的不敢吃奶。

　　异体骨髓移植。

　　菌血症患者：醉了，细菌、真菌都会引起GM阳性，我还能说什么！

　　自身抗体阳性患者：你让风湿科情何以堪！

　　使用半合成青霉素：哌拉西林、阿莫西林，各种西林都是半合成青霉素。很多时候，抗细菌无效，才考虑真菌感染。你让我们情何以堪！

　　经常有人对我说：

　　G试验阳性了，真菌感染了！

　　痰培养到曲霉了，肺曲霉感染了！

　　真菌感染，不是这样诊断的！

　　最后，附图一幅，

　　诊断真菌感染，一定要综合分析！

　　参考文献：

　　[1]Chadi A. Hage， Eva M. Carmona， Oleg Epelbaum， Scott E.et al.Microbiological Laboratory Testing in the Diagnosis of Fungal Infections in Pulmonary and Critical Care Practice ：An Offificial American Thoracic Society Clinical Practice Guideline.American Thoracic Society Documents，American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2019，200(5)：535-550.DOI： 10.1164/rccm.201906-1185ST.

　　[2]中华医学会呼吸病学分会感染学组. 肺真菌病诊断和治疗专家共识[J]. 中华结核和呼吸杂志， 2007， 30(11)：821-834.

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