关于维生素D的应用，这几个问题你要知道？

　　编者按

　　几十年来，维生素D缺乏症一直是全世界关注的健康问题。许多国家实施了维生素D补充和食品强化的指导方针，但预防措施不够充分。自20世纪20年代以来，维生素D被认为在预防和治疗佝偻病方面是有效的，但对骨骼健康的最佳补充仍然不清楚。维生素D也常用来配合糖皮质激素（GC）在风湿病、肾病、血液病及肿瘤等领域的应用。

　　最近，《美国医学会杂志》（JAMA）最新上线的一篇研究显示：如果只是出于预防目的，进行大量维生素D补充，反而会导致骨密度减少、骨质流失的情况加重。

　　01 维生素D补充越多越好么？

　　这是一项为期3年双盲随机试验。研究纳入了311名55岁-70岁且没有骨质疏松症的成人。

　　受试者被随机分为3组，每日分别补充400 IU（109人）、4000 IU（100人）和10000 IU（102人）的维生素D3 。

　　3年期间，研究者测量了受试者体内血清25-羟基维生素D的浓度，发现从基线至第36个月，维生素D补充得越多，体内水平也就越高。

　　然后研究者通过高分辨率外周定量计算机断层扫描评估桡骨和胫骨体积骨矿密度（BMD），同时用有限元分析预计桡骨和胫骨的骨强度，从而分析维生素D补充剂与BMD和骨强度的剂量依赖性关系。

　　在试验结束时，研究人员发现与每日400 IU组相比，4000 IU组（-3.9 mg/cm3）和10 000 IU组（-7.5 mg/cm3）的桡骨BMD均降低，且400 IU组、4000 IU和10000 IU组的桡骨骨质流失率依次增加，分别为1.2%、2.4%和3.5%。

　　研究人员在胫骨处也发现了类似的情况，与每日400 IU组相比，4000 IU和10000 IU组的胫骨BMD分别降低了1.8 mg/cm3和4.1 mg/cm3。400 IU组、4000 IU和10000 IU组的胫骨骨质流失率分别为0.4%、1.0%和1.7%。

　　此外，研究人员发现桡骨和胫骨的骨强度变化在三组中没有显著的差异。

　　这些结果表明体内过高的维生素D水平对骨骼并没有益处，反而使骨密度降低，骨质流失率增加。

　　02 维生素D预防骨质疏松有没有被高估？

　　以上研究并不能说明补充高剂量的维生素D具有负面影响，但提醒我们应该在合适范围内补充维生素D。

　　目前，中国营养学会推荐中国18-64岁居民的维生素D参考摄入量为每天10微克（400 IU），65岁及以上为每天15微克（600 IU），建议最高可耐受摄入量均为50微克（2000 IU）。

　　那么，中老年人一定要补充维生素D么？它预防骨质疏松的作用有没有被高估？

　　2017年，我国学者赵嘉国和曾宪铁带领的科研团队也在《JAMA》上发表文章，通过meta分析总结了5万余人的大数据，结果与以往研究的结论完全相反，发现无论是补充钙剂，维生素D，还是钙剂/维生素D联合补充均不能降低50岁以上居住在社区的中老年人骨折的发生率，甚至大剂量补充维生素D还增加了骨折发生的风险。因此不建议这些人群常规补充额外的钙剂/维生素D。

　　一项关于维生素D对预防骨折是否有益的历史最大规模临床研究发表在《英国医学杂志》（BMJ）上，研究数据来自众多国家的 23 个群体，涵盖了超过 50 万人和大约 18.8 万例骨折。由于维生素 D 水平受到基因的强烈影响，研究人员使用遗传学标记来评估维生素 D 血液水平。结果显示，一生中的维生素D水平与骨折风险之间并无关联。

　　此外，多项研究证明，使用补充维生素D、钙或联合补充两种营养素的方法，预防没有骨质疏松、骨折史等低危老年人群的骨折和跌倒，可能有害无益。

　　健康人群应该每天从少量阳光中以及鱼、油、蘑菇和乳制品等食物中摄取维生素D，而不是依赖冒药品。

　　03 风湿科医生为什么喜欢用维生素D呢？

　　糖皮质激素的应用

　　多年来GC在风湿病、肾病、血液病及肿瘤等领域的应用越来越广泛，使多种相关疾病的预后得到明显改善，而长期应用糖皮质激素诱导的骨质疏松越来越受到人们的重视。

　　GC使用初期即可发生骨质疏松，GC对骨密度的影响与使用时间相关。GC剂量越大，骨量丢失越多。GC无安全阈值，即使长期小剂量GC吸入治疗也可导致多部位的骨量丢失。停用GC后骨量可部分恢复，但已发生的骨质疏松性骨折是不可逆的。骨折与骨密度不平行，骨质疏松患者未出现严重骨质疏松也可发生骨折。

　　对于预期使用超过3个月的患者，无论GC的量多少，建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D（推荐等级A）。每日摄入钙元素1200-1500mg，维生素D800-1000U。活性维生素D包括骨化三醇，阿法骨化醇，骨化三醇0.25-0.5ug/天，阿法骨化醇0.5-1.0ug/天。活性维生素D更适合老年人，肾功能不全，1α羟化酶缺乏者，并还具有免疫调节和抗跌倒作用。

　　风湿病自身原因

　　多种风湿免疫性疾病普遍存在维生素D水平较低的情况，而且研究显示部分疾病的炎症、活动及进展与维生素D相关。

　　1.风湿免疫疾病患者多存在较低水平的维生素D

　　一项强直性脊柱炎荟萃分析显示患者25(OH)D水平，1，25(OH)2D水平显著低于对照组。一项骨关节炎的荟萃分析显示，多项相关分析都得出患者有较低的维生素D水平，同时维生素D水平可能与疾病进展相关。

　　另一项研究显示系统性红斑狼疮患者其维生素D水平低于对照组。该研究还发现，将57例SLE患者根据25(OH)D水平分为两个亚组，结果显示25(OH)D水平＜30ng/ml组的住院时间明显长于25(OH)D水平＞30ng/ml组。

　　2.较低的维生素D水平可能与疾病的活动进展相关

　　类风湿关节炎患者的C反应蛋白（CRP）水平＞60mg/L组的患者其1，25(OH)2D的水平明显低于CRP在20-60mg/L和＜20mg/L组，说明1，25(OH)2D可能减缓疾病进展。

　　所以，《糖皮质激素诱导骨质疏松专家共识》，《原发性骨质疏松症诊治指南》指出：对于预期使用超过3个月的患者，无论GC的量的多少，建议开始同时给予钙剂和普通或活性的维生素D。

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