孩子肺炎，一定要用抗生素吗？

　　肺炎，是全球5岁以下儿童死亡的最主要原因，估计约占新生儿期死亡的12.8％，每年导致近100万儿童死亡。

　　很多肺炎宝贝病初去医院诊治的常规套餐检查为：血常规+CRP、胸片，发热时还要抽取血培养，偶尔会被要求加做病毒咽拭子等。

　　经过一番诊治，医生会给宝贝开对症治疗的药物。但儿科医生往往难以在第一时间明确肺部感染的确切病因及病原，所以对于诊断肺炎的患儿，往往会被加用抗生素治疗。

　　对于宝贝经常生病的宝妈，似乎也掌握了一套自己的理论：轻微上呼吸道感染，自行用中成药合剂治疗；病情严重一点儿直接加用头孢类抗生素治疗细菌感染；又怕合并病毒感染，所以再加用抗病毒药物。

　　但是，这么做真的对吗？

　　宝贝生病了，甚至得了肺炎，就一定要用抗生素治疗吗？

　　答案当然是否定的！

　　一

　　耿直的《柳叶刀》直言：大多数儿童肺炎（约占全球病例的60％）其实是由病毒引起的。也就是说，此时用抗生素，其实是无效的。

　　这个结论来自“刀刀”最新的一项研究。

　　为了搞清楚儿童肺炎致病微生物的类型，减少抗生素的滥用，研究人员用2年多的时间，对来自孟加拉国、冈比亚、肯尼亚、马里、南非、泰国和赞比亚的4232名患有肺炎的儿童，对其鼻咽、口咽分泌物以及血液、痰、尿液、胃液等体液样本进行培养、多重PCR检查，从30种病原体中列出了最可能导致肺炎的病原：

　　病毒占61.4％，细菌占27.3％，而分枝杆菌结核病为5.9％；

　　而在病毒中，呼吸道合胞病毒（RSV）的占比最大。

　　需要注意的是：在重症肺炎致病病原中，细菌仍较为常见，病毒则相对较少见。这些病原也会因地区的不同而有所差异。

　　研究人员还指出，病毒的出现，特别是RSV作为肺炎的主要原因，突出了对研发新疫苗的迫切需求。

　　同时他们还补充到，如果能快速诊断肺炎患儿的致病微生物为病毒的话，也可能有助于减少全球过度使用抗生素。

　　二

　　无独有偶，隔壁《儿科传染病学会杂志》也“补了一刀”：许多患有肺炎的孩子接受了不必要的抗生素、胸部X光片诊治！

　　他们最近发表了一篇关于2008-2015年美国社区获得性肺炎患儿的诊断前相关检查和抗生素使用情况的分析。

　　文章以2008年至2015年，在美国全国范围内抽取600万1-6岁社区获得性肺炎门诊患儿作为样本。

　　众所周知，社区获得性肺炎（CAP）是儿童中最常见的感染之一，也是儿童医院抗生素使用总天数最多的疾病。

　　在美国每年约150万儿科保健医生需要回访这些曾使用抗生素的CAP患儿。同时，大多数幼儿的CAP其实是由病毒感染引起的，此时使用抗生素并不能起到治疗作用。

　　因此，在2011年儿科传染病学会（PIDS）/美国传染病学会（IDSA）儿科CAP指南建议：不常规给患儿进行胸部影像学检查（CXR）、全血细胞分析（CBC）以及血培养，也不常规为学龄前儿童使用抗生素治疗。

　　如果患儿病情需要使用抗生素，推荐使用窄谱的氨基青霉素作为一线治疗。行不必要的检查和过度使用抗生素有可能增加细菌的耐药性，也会增加抗生素相关的不良反应，增加住院治疗的成本。

　　而研究人员发现，在2008-2015年这8年期间：

　　行全血细胞计数的占8.6%；

　　行血培养的占11.1％

　　行影像学检查的占43%；

　　给予抗生素的占73.9%，且大多数为二线广谱抗生素（即头孢菌素，大环内酯类）。

　　并且在指南发布前后，这些检查及抗生素使用情况没有实质性变化。

　　尽管有证据表明全血细胞分析、胸部影像学检查、血培养和抗生素在社区获得性肺炎患儿治疗方面的益处有限。但门诊患者做这些检查和使用抗生素比例仍然很高，而且大多数使用的是大环内酯类或头孢菌素类抗生素，这也与指南中推荐使用的以窄谱青霉素作为一线药物不一致。

　　三

　　为什么指南不推荐做这些检查，可我们的宝贝去了医院还是被要求做这些呢？

　　原来，很多幼儿肺炎和其他常见的呼吸疾病会有重叠的临床表现，导致诊断的不确定性及诊断难度的增大。

　　尽管PIDS / IDSA指南建议在没有放射学的情况下诊断CAP（即基于临床症状和体征的诊断），但是通常用于诊断CAP的临床症状和体征缺乏可靠性。在缺乏客观证据来确定导致CAP的病原下，临床医生更愿意通过胸部X光片以明确诊断——所以尽管有指南建议，但临床医生给患儿使用抗生素的可能性仍然很高。

　　总之，我们需要知道的是：

　　学龄前儿童尤其是免疫功能正常的儿童， 70％-80％的CAP病例都不是细菌导致的，这表明不要盲目给此类儿童服用抗生素。

　　此时运用抗生素并不能起到治疗的作用，同时我们也应避免抗菌药物过度使用。

　　（注意：此处不包括患有下呼吸道感染的患儿。）

　　合理进行检查、合理使用抗生素，不仅避免了过度使用甚至滥用抗生素，还可以减少抗菌药物耐药性的传播，也减少了抗生素相关的不良反应，同时也减少了患儿的护理成本！

　　参考文献：

　　1.Causes of severe pneumonia requiring hospital admission in children without HIV infection from Africa and Asia： the PERCH multi-country case-control study

　　https：//www.thelancet.com/action/showPdf？pii=S0140-6736%2819%2930721-4

　　2.Viruses—not bacteria—cause most childhood pneumonia By Alex Fox Jun. 27， 2019

　　https：//www.sciencemag.org/news/2019/06/viruses-not-bacteria-cause-most-childhood-pneumonia

　　3.2019 Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society ：Diagnostic Testing and Antibiotic Use in Young Children With Community- Acquired Pneumonia in the United States， 2008–201

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