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柳叶刀:给神经搭个桥,四肢瘫痪病人生活能自理了!

2019-07-09 00:00:03医学界
核心提示:没有想到,竟然是外科手术走在了神经修复的前沿……

  当地时间7月4日,《柳叶刀》主刊刊登了一篇神经修复的重磅研究,准确的说,是一份神经移植修复的手术报告——

  这份手术报告刚一发表,立即登上了各大外媒的医疗新闻板块头版,足见其震撼。

  毕竟,多年以来,医学家和科学家想尽了各种修复神经的方法,什么干细胞什么纳米科技,迄今为止大多都雷声大雨点小。

  谁也没能想到,拿手术刀的竟然先人一步,通过创新外科手法弯道超车了……

  

  到底是什么手术这么厉害?

  神经移植手术并不是特别新鲜的事情,这篇文章之所以能登上《柳叶刀》主刊,是因为这是有史以来第一次把神经移植的方案用来帮助脊髓损伤的患者——让四肢瘫痪的患者上肢功能恢复到能够生活自理!

  这项手术对患者本身的伤情是有一些要求的:首先他们征集的16名患者全部是因为脊神经损伤而发生四肢瘫痪的患者(本次征集患者受伤部位在C5以下),而非高位截瘫者;其次,患者的损伤不能年代过于久远,这次募集到的患者,损伤发生在18个月以内;第三,患者能够提供用于移植的神经。

  上肢对于生活自理能力非常重要,所以如何在一定程度上恢复上肢的功能一直是科学家们孜孜追求的目标。过去常常采用肌腱移植来达到目标,即把有功能肌肉的肌腱移植到新的部位来支配无功能的肌肉。

  而这次,这些外科医生采用了更大胆的尝试——“神经搭桥”。

  手术组的思路是:

  将受到损伤脊神经影响的手臂神经,通过移植“搭桥”的方式绕开受影响区域,连接到健康的近端神经上,使神经通路恢复。

  手术移植方案具体如下:

  首先,要恢复患者的手肘功能,使患者能够伸屈手臂——

  手术组采取的方案如上图,选择将供给小肌肉的神经,或腋后神经的运动部分,或以上两者,移植到控制肱三头肌的神经位置。左边蓝色方框中是取下来用于移植的神经,红色方框为移植部位。右图紫色点为神经吻合位置。

  要恢复患者的拇指和手指的伸展功能,让患者能打开手掌——

  方案是将控制旋后肌的神经移植到骨间后神经的位置。如图,同样是将蓝色框内神经移植到红色框位置,紫色点是神经吻合位置。

  恢复患者的抓握功能,让手指能够屈曲——

  将控制桡侧腕短伸肌、肱肌或旋后肌到神经移植到骨间神经的位置。最终效果如图stage4,紫色点为吻合处。

  操作的核心原理就是上述三步。这项研究的领头人是一位女外科大夫(也就是论文一作),叫Natasha van Zyl,和其他进行手术的外科医生一样,都是资深的4级专科专家,所有的手术都是他们亲自主刀进行。在募集到的16名患者中,部分进行了双上肢手术,因此接受手术的胳膊一共有27条,共移植神经59条。

  此外,有一部分患者进行了肌腱移植,一方面增强握力,一方面用于对照移植效果。

  手术效果到底如何?

  从手术设计原理来说,似乎平平无奇,没有大家想象中那么“黑科技”,那么结果到底怎样?

  先看看数据。

  经过24个月的追踪和变化,在上肢功能评分上,研究组设置了两个标准,一个是抓握能力(考察手掌功能和力量),一个是捏住钥匙的能力(考察相对精细的手指动作),结果如下——

  从评分上来说,不论哪种方式的移植,患者两项能力的总体得分是上升的,但在涨幅上有些区别。

  而正如Natasha van Zyl医生所说,“手术的目的不在于把患者变成钢琴演奏家(指手指灵活度),而是帮助他们恢复生活自理能力,让他们能再次成为一个有能力独立生活的人”。

  因此,生活自理能力的恢复也是研究团队考评的对象——

  可以看到,与基底分数相比,术后12个月和术后24个月,大家的自理能力评分和活动能力评分都出现了上升。其中,能自己上厕所和出门这两项能力,是许多患者非常看重的,甚至有人说,“能自己上厕所而不需要人帮忙,感觉像重生了一样”。

  此外,还有许多具体的生活问题得以解决,我们可以看看患者自己的展示——

  这张照片中捧着球的男性叫Paul Robinson,34岁。

  在手术前,他的上肢功能仅限于这样夹着物品,必须带特殊手套才能自己推轮椅,要是掉在地上只能嚷嚷着让别人来替他捡,没法开车,没法用手端着饮料喝……

  以下是《柳叶刀》放出的术后的效果演示:

  他能拿着饮料瓶自由使用,也能捡起钥匙,也可以自己出门了。

  展示病例中还有下面这位小伙子,原来抬手都困难,现在可以自如的从高处拿放物品……

  那么,移植神经和移植肌腱的区别是什么呢?后者其实是上肢功能恢复的传统手术项目之一。对此,Natasha的解释是,传统肌腱移植手术可以增强患者的力量,但是神经移植能够提高患者的动作精度,完成捡钥匙、抓取物品等动作;同时,神经移植的原理是让患者原有的肌肉恢复功能,而非从别处移来肌肉组织。

  这项手术有没有负面效果?

  所有的手术都可能发生并发症或者更严重的情况。目前,16名接受神经移植的患者中,有4人移植失败。其中2人甚至发生了永久性的感觉减退。

  而对于移植成功者来说,也需要坚持康复训练,并且能恢复的功能都比较基本,目前还无法恢复到完全健全的状态。

  不过,Natasha认为,全球每年有250000–500000人遭受脊神经损伤,其中一半以上是四肢瘫痪患者,这项手术对于这些无法恢复功能的绝望者来说,无疑开辟了一条新的治疗道路。

  同为外科医生,华盛顿大学医学院的教授Dr. Ida Fox点赞了这项手术,他说:“比起细胞移植、刺激装置植入等,神经移植安全、可靠得多,而且最重要的是,它还绕开了高风险的脊神经手术。”

  正如这项研究提示的那样,外周神经是可接驳再生的,但脊神经这样的中枢神经修复,目前依然是难题。

  参考文献:

  [1] DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31143-2

  [2]https://edition.cnn.com/2019/07/04/health/nerve-transfer-surgery-paralysis-australia-intl/index.html

  [3] https://www.bbc.com/news/health-48868670

  [4] http://www.natashavanzyl.com.au/

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