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问医生

26岁女孩食道癌广泛转移?这个病例厉害了

2018-11-20 07:31:08医学界殳儆 王筝扬
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核心提示:把患者从 “被判处死刑的绝望,失去希望的窒息感”中解救出来的重生感受,才是一名伟大医生存在的真正意义。

  身为一个感染科医生,我一向喜欢看动画片《名侦探柯南》,我日常的工作和柯南也有得一比。抓住一个一个线索,排除一个一个可能。最后诊断尘埃落定的时候,那种大功告成的愉悦感,还伴随着病人痊愈的成就感,那就是我喜欢感染科的理由。

  记得那个病人请我们感染科会诊的时候,状态就已经非常糟糕。

  那是2天前入血液科的一个叫艾琳女病人。入院时候的诊断是:“淋巴瘤待排”

  4个月内,体重骤然下降12斤,艾琳的衬衫显得空落落的,盛夏的炎热气温下,仍然像怕冷似的穿着长袖。下颌尖尖的,那种绝望,沮丧,惊恐和焦灼混合在一起的情绪,让她年轻的脸看上去又青又灰,“死气沉沉”的。

  我已经在电脑前看过了她的全部资料。辗转从广东到我们医院,她已经看了3-4家医院,在消化科、呼吸科、肿瘤科、胸外科、中医科中间兜兜转转,做了一大堆的检查:好几次胃镜,CT,PET-CT。让人恐惧的事实是:几家医院检查的资料得出的初步结论都是:食道癌全身转移。

  一个26岁的年轻病人,得到这样一个可怕的结果,会是什么样的心情?艾琳自己拼命在网上找资料来否定这个结果,但是……

  4个月前艾琳开始胸痛和吞咽困难,胃镜发现食道上有个“不明原因”的溃疡。西药中药吃了个遍,也没有效果。

  1个月之前的查增强CT结果,简直让艾琳要精神崩溃了。肺部,肝脏,肾上腺,脊柱到处都是“转移灶”,纵隔淋巴结肿大。渐渐加重的吞咽困难,快速下降的体重,各大医院的医生给出的诊断都是:食道癌广泛转移。没有手术可能!

  面对这些不能否认的症状和影像,艾琳的恐惧一天天加重。她的未来变成了一条无情地靠近的黑线。

  这次到我们医院来住院检查,是艾琳一家在惶恐状态下抓的最后的“救命稻草”。甚至艾琳的内心希望是淋巴瘤,至少淋巴瘤对化疗放疗的反应比食道癌要好很多。

  血液科请我会诊的原因是:T-spot阳性。——一个不显眼也不确定的指标

  刚才在我看电脑记录的时候,就对这个会诊的难度有相当的心理准备。4个多月的病史,病人会前后纠缠地说出很多症状和就诊的历史来。

  果然,曾经是留学生,翻看了很多资料,又身心陷入焦灼状态的艾琳抓住我,说了很多很多。她发现我问得很仔细,说得就更加混乱繁杂。这种心理反应,其实是在求救:“我不是癌症晚期!快告诉我,不是癌症晚期!

  “痛,吞什么都痛,吃不下东西… …越来越没有力气。”瘦骨嶙峋的纤细的手指紧紧抓着手机。

  “不,家里从来不养宠物,也不喜欢吃生鱼片… …”

  “我是广东人,没有去过北方,当然不可能接触牛羊什么的… …”

  “不发烧,但是觉得很虚很虚,动一动就冒虚汗… …”

  我们感染科医生问病史,有时候就是这么“八卦”。把病人的嗜好、宠物、外出、药物、接触、工作、家庭环境,甚至不便启齿的很多问题一一问遍。

  “大侦探,怎么问了这么久?”血液科的刘医生看到我在艾琳的病房问了足足半个多小时的病史,很诧异地问我。“有什么发现?”

  我向他露了一个“柯南”式的表情,在电脑前打会诊记录:考虑结核可能大,建议抗结核治疗!

  四联抗结核方案:异烟肼0.3 qd + 利福平0.45 qd + 阿米卡星0.4 qd + 左氧氟沙星0.6 qd

  “你认为是结核?就因为T-spot?食道结核是很少的,她没有肺内结核,不发热。骨质破坏的表现也不符合腰椎结核的特征。”刘医生诧异地问,他连珠炮一样列举出反对结核的一个一个理由。

  “消瘦,全身多处播散病灶,T-spot阳性,再加上开放性结核病人密切接触史。恶性肿瘤的病理学依据到现在都没有找到,怀疑结核的诊断可以成立。”我很有信心地说。

  “开放性结核病人密切接触史?”刘医生立刻发现了我的重点。这个听上去有点意外的病史,血液科医生显然没有问出来。

  坐在病床上的艾琳在手机里翻出自己1年前的照片给我看,对照她这几个月来消瘦的程度,年轻女孩子都喜欢自拍,两个留学的女生在大学碧绿的草坪上,笑得灿烂而活泼。此刻面前的女生,比照片上的她,缺了那种火热的生命力。

  “她半年前咯血了,据说是肺结核。”她指着室友的照片说了一句。

  感染科医生的心跳陡然加快!

  继续追问!继续追问!继续追问!

  这个室友,在和艾琳同住的那段时间里,一直有慢性咳嗽,一直间断在吃枇杷露,消炎药。

  这是我问出来的重点:“开放性肺结核病人密切接触史。

  四联抗结核方案在我会诊的第二天,开始使用。当然血液科医生仍然继续找着肿瘤的依据,其他科的会诊也和我的会诊意见颇不相同,比如说骨科。

  艾琳腰椎的病灶,骨科认为:“影像学上由于病灶播散范围太广而且均集中在椎体和附件,椎间隙没有累及,脊柱结核可能不大。”

  疑难疾病的诊断就是这样,这也有点像,那也有点像,这也不太像,那也不太像。

  医学是“不确定的科学和可能性的艺术”!

  年轻女孩子都怕痛,纠结这个脊柱穿刺活检,纠结了好些天,这中间又检查了气管镜。没有找到肿瘤的病理依据,也没有在肺里找到抗酸杆菌。

  10天之后,艾琳吞咽痛、进食哽咽感明显缓解。时间证明抗结核方案有效!

  你肯定没有见过这么高兴的“绝症”患者。10天之内,那种生命的活力,重新出现在艾琳的脸上。一洗几个月来的焦虑和绝望。

  艾琳说:“我就是结核,我肯定就是给室友传染到的,太高兴了!我太高兴了!”

  艾琳在我们感染科住院2周后,回家了。按照我的要求,她在2周后到我的门诊复查。

  “医生,我是艾琳。”她再次出现在门诊的样子简直认不出来。脸蛋恢复白里透红的水蜜桃的样子,烁烁的大眼睛。年轻真好,胃口好转,体重马上开始增加。

  她和我一起在看片灯前看复查的腰椎MRI片子,她自己都看出来,复查的MRI片上,多个腰椎的病灶在吸收好转了。

  果然是那个留学生。

  一年之后,艾琳的抗结核方案停药的时候,她给我发来一条短信:“谢谢你医生,把我从噩梦里叫醒,我彻底活过来了!”

  创造重生奇迹的,是上海中山医院感染科胡必杰教授团队。

  病例资料链接地址

  解释一下T-spot:T-SPOT.TB(T细胞斑点检测)属于伽马干扰素释放试验(IGRA),利用特定结核分枝杆菌抗原激发发生T细胞介导的IFN-γ释放原理,诊断TB感染,其特异性高(85%-100% ),且与卡介苗无交叉反应,明显优于皮肤结核菌素试验(PPD试验),费用较高是其不足之处。虽然有认为T-SPOT不能鉴别结核感染或发病。不过,文献报告和我院感染病科对近2000例T-SPOT结果的分析表明,较高的数值提示近期(约2年)结核感染或正在发病可能大。本例每隔4月进行T-SPOT随访,随着疾病的好转,对抗原A的斑点数从97不断下降至27,进一步反映本项检验的临床价值。

  临床思维是医生按照程序,逐步收集患者病情信息,结合自身的知识储备,通过分析比对,做出合理的推断,形成医学判断和决策的过程。它的本质是人脑认知(Cognition)的过程。

  在实际过程中,要想获临床思维引导下准确的医疗决策,那么定义里提到的这些条件,你都不能随便省略,尤其是收集患者病史信息的过程。因为普遍认为病史可以提供准确诊断60%~80%的信息。

  本文的转折点其实就由于在病史的再询问中,医生了解到患者有密切的结核接触史。而作为辅助检查的T-spotTB是这个重要线索获得的“引子以及佐证(其实,辅助检查一直扮演着它最合适的角色)”。

  这让我想起了邵逸夫医院内科前主任David McFedden医生的一句话:“医生们在与患者交谈时未能发现任何线索的原因,是因为他们并没有认真地去听患者的谈话。”

  本案例中出现的代表性经验失误(忽略不典型的临床表现)、戏剧性经验失误(过度重视恶性疾病诊断)以及阳性结果性经验失误(过度重视所谓重要的阳性结果,如PET报告),结果诊断思维被“锚定”,差点就做出误判。

  逻辑思维主要是一种基于假设的验证与推断过程,需要思辨,比较缓慢而费力,但准确性高,通常在临床资料不足以及对原有判断重新审查或验证时自发采用,但对医生的能力要求也较高。这位感染科医生就主要采用了这种思维方式。

  其实整个故事里,大多数医生仅从关注诊断思辨的角度来解读。其实,患者心理上经历的“由死到生”的体验过程,不知又有谁能体会。把患者从 “被判处死刑的绝望,失去希望的窒息感”中解救出来的重生感受,才是一名伟大医生存在的真正意义。

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