上市新药的标签外用途：救命还是夺命？

　　在美国，当FDA批准一个新药上市销售时，制药公司如何销售这个产品会受到某些限制。比如仅仅获批用来治疗乳腺癌的药物不能作为治疗肺癌的用途进行促销，即使有些研究已经表明该药或许可以挽救肺癌病人的生命。

　　但是，2月15日美国食品药品管理局（FDA）推出的一个草案一旦实施，有望改变这种状况。

　　根据草案，制药公司和医疗器械生产商可以将医疗杂志上讨论产品标签外用途的相关文章提供给医生。草案还表示，制药公司不必承诺要对文章中所讨论的未核准的用途开展试验。

　　FDA将在今后60天的时间里听取公众对于这项草案的评论，并作出最终决断。

　　“听证会”，信谁

　　支持方认为有利于医学实践，反对方认为已经岌岌可危的风险问题将愈发难以控制。

　　草案立刻引发正反两方人士的争议。

　　赞成草案的人士指出，FDA在评价药物和医疗器械所具有的好处时，动作过于迟缓，为此，制药企业需要主动出击，向医生们传递医学杂志所刊登的有关文章，让他们尽早了解产品所具有的挽救生命的用途。

　　FDA负责政策的副局长RandallLutter在宣布草案的一份声明中表示，医学杂志上发表有关产品未经核准用途的文章，会促进医学实践，甚至可能建立一个得到医学界认可的医疗保健标准。

　　美国药物研究及制造商协会资深副总裁KenJohnson表示，医学杂志上所刊登的文章可以向医生提供宝贵的见解，有助于他们作出明智的决定，开展适当的治疗。

　　美国罕见疾病组织副主席DianeEdquistDorman亦是草案的支持者，他表示：通常患罕见疾病的病人采用的都是药物未经核准的用途进行治疗，而考虑到只有为数不多的数百病人患上这类疾病，制药公司不必再去做那些需要确认的临床试验工作。

　　但批评人士认为，长期以来，制药公司和医疗器械生产商一直在对药品和医疗器械的未核准用途展开促销活动，而这些用途事后被证明具有危险性。

　　美国消费者维权团体“公共市民”（PublicCitizen）的健康研究小组主任SidneyWolfe表示，如果没有确凿的证据表明，治疗好处要大于所存在的风险，这对于患者而言可能是致命的。

　　此外，“制药企业在没有对这些产品进行试验的情况下，就可以堂而皇之地将产品应用于未经核准的适应症，那么有谁会乐意实施费用高昂的临床试验呢？如果FDA拟订的这项草案通过，将是药品监管条例的一大倒退，医学杂志上发表的文章并不能取代监管部门对一个药物用于核准用途时的安全性和有效性开展适当的评价。”克里夫兰诊所心血管医学部门主席StevenNissen的观点是草案的另一大“重锤”。

　　加州民主党人、众议院政府改革与监督委员会主席HenryWaxman在一份声明中指出，FDA的这项草案无疑是在迎合制药行业，因为制药公司一直盼望着不经过充分的试验或评审工作，就可以销售它们生产的产品，这项不明智的草案对制药行业来说是一大利好，但对公众的健康则是一个噩梦，FDA应该搁置这项削弱法律权威的草案，直到国会确认新的政策。

　　点评：

　　草案对公共健康利弊兼具：让医生尽快了解最新的临床应用进展和有说服力的证据，可以引导医生提前使用药物尚未批准的临床适应症；但对这种标签外的用途和处方权没有一定的控制，又极易引发滥用的风险。

　　草案虽然还没有实施，但执行起来有难度，有许多空子可钻。况且有些条文似乎与美国联邦贸易委员会（FTC）对药厂的广告监控有冲突，还需要多方协调。估计赞成FDA新方案的药厂和反对此草案的消费者社团及国会议员还会有几番论战。谁能最终占据上风？我们将拭目以待。

　　平衡木，难走

　　既要支持有希望的新治疗用途，又要防止将危险产品作为包治百病的药物进行促销的行为：FDA在二者之间如何平衡？

　　一直以来，美国消费者团体和保险公司通过法律手段，对制药公司促销产品未经核准的用途发起挑战。就在去年3月，美国司法部曾经向强生公司发出传票，对外界指责该公司不适当的产品促销行为展开调查。

　　这项草案之所以引起争议，是因为医生并不受FDA的监督管理，可以给病人开出他们认为合适的药品和医疗器械，而不去理会FDA对这些产品所作出的评判。

　　在有些情况下，医生的这种做法会带来益处。比如，多年来，儿科医生手上拥有的获得批准的儿童用药物寥寥无几，因为制药公司在研制新药时，常常不会对新药是否适用于儿童开展试验工作。为此，儿科医生不得不想尽办法给儿童病人开出药物，有时甚至挽救了他们的生命。

　　2006年的一项研究表明，在医生开出的所有处方药中，20%以上用于未经核准的用途。

　　但在过去的许多年里，制药公司一直在滥用医生的这种判断力。它们宣称有些药物适用于治疗病人，但实际上这些药物产生的副作用要大于给病人带来的好处。2004年，辉瑞公司支付了4.3亿美元罚金，以了结它所遭到的刑事和民事指控：辉瑞公司将其癫痫治疗药物Neurontin促销用于其他疾病，而公司自己所作的研究指出该药对这些疾病并无治疗效果。

　　多年来，FDA一直试图在下列两者之间达成适度的平衡：既要向医生通报药物和医疗器械具有试验性的有希望的新治疗用途，又要防止行为不端者将危险产品作为包治百病的药物进行促销。

　　但是，让这一问题变得更加复杂的是，联邦法庭已经对FDA行使权力，对其“防止制药企业向医生提供真实但不确定的信息”的做法提出了质疑，认为FDA这么做可能侵犯到了商业性言论自由权。

　　为此，美国国会于1997年介入处理这一问题，当时通过的一项法律允许制药企业宣传医疗杂志上发表的研究结果，但前提条件是，它们事先要将文章的单行本递交给FDA，并且承诺要寻求FDA对文章中所讨论的新治疗用途进行审批。

　　FDA发言人RitaChappelle表示，那项法律于2006年失效，“自那时以来，外界对我们在这一问题上到底采取什么政策又提出了疑问。”

　　而根据草案，如果文章已经过同行评审，并且是在一家设立了专家编辑委员会的杂志上发表的，那么FDA将允许制药公司和医疗器械生产商将文章传递给医生。但是，文章必须随附醒目的告诫词语，表明文中所讨论的用途还没有获得FDA的批准或通过。制药企业不能对文章进行断章取义地摘录。

　　此外，FDA并不要求制药公司和医疗器械生产商事先向它提供文章的单行本，也不要求它们作出承诺，寻求FDA对文章中所讨论的新治疗用途进行审批。

　　点评：

　　发表文章与审核药品完全是不同范畴和按不同标准把关的事，即使是发表或审查临床研究论文，编辑和作者都不容易把握该药品是否适用于某临床适应症或特定病人。同时，论文的档次和影响因素不同，可信度差别很大。以什么样的标准去衡量论文的质量和科学严谨性，在操作上是很难统一的。

　　这一草案对药厂的确是一大利好消息。相比以前的规定，对宣传促销药品未经核准的适应症已经放宽许多。不过，虽然销售代表可向医生发送临床论文单行本，销售代表有了更多的理由和素材拜访医生，但如果每个厂家都这么做，医生能否接受或不反感，这还是个未知数。

　　其实“救命还是夺命”的命题并不限于FDA监管规则，其实只要关注医学就必须面对这样的问题，比如至今仍然炙热的药架问题。

　　研究开发药架的初衷无疑是为提高生命质量，而非一些媒体所言纯粹为利而生：药架对于冠心病危险因素较重、病变血管较长的患者而言是个福音，与裸架相比，药架能减少介入术后再狭窄的发生率，减少更换支架的次数。

　　但是现在发现，原本为提高生命质量的药架，有可能成为夺命杀手：与裸架相比，药架更易产生致命的急性血栓形成——医生在选择药架或是裸架之时同样面临“救命还是夺命”的难题。

（责任编辑：郎成林）