吴先生,今年50岁,二三十年前出现轻微手抖,逐渐加重,目前拿笔写字困难,自感手指困顿,去当地神经内科检查过,没有发现异常,开过一些西药口服,并没有什么效果,依旧还是手抖。
2021年7月30日就诊于山东烟台泓一堂中医门诊部,见患者双手颤抖,右手明显,紧张、写字时加重,手臂有僵硬困顿感,怕热明显,失眠多梦,有多年饮酒史,无家族遗传现象,情志抑郁,舌小,舌尖红,苔白厚腻。
中医诊断为肝风内动,寒湿化热,气血不足,以百草熄风饮加减治疗,原则是熄风止颤,温化寒湿兼清热,补益气血。方用炒苍术、陈皮、厚朴、干姜、茯苓、石菖蒲以温化寒湿;竹茹清利湿热;柴胡、枳实、黄芪、浮小麦、炙甘草补益气血;天麻、钩藤、全蝎熄风止颤;丹参有活血化瘀补血之功。
2021年8月28日回访,患者自觉手抖症状减轻,右臂僵硬感仍有,怕热变化不大,大便偏稀,见舌红,苔白腻。去全蝎,加山药以健脾止泻;加龙牡、珍珠母以镇心安神,潜阳之功效。
2021年9月4日回访,紧张感减轻,右臂僵硬减轻,手抖症状减轻,嗓子不适,舌淡,苔白腻。守上方,继服一疗程。
2021年10月4日回访。手臂僵硬减轻许多,写字手抖改善明显,大便已成型。去丹参,加百合,部分药物微调,继续服用。
2021年11月2日回访,入睡困难改善,早晨起来精神状态良好。紧张减轻,大小便正常,子时易醒。近期感冒,自觉胸闷,舌尖红,苔白腻减轻。11月6日回访,感冒已好,一个人的时候已看不出手抖,特别紧张时仍有少许颤抖,手臂僵硬困顿已缓解许多,书写较为流畅,守上方继服2疗程,手抖症状已无大碍,停药。
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