李凌：大多数急性心衰是因慢性心衰急性加重

郑州大学第一附属医院，心脏内科主任李凌教授

　　急性心衰预后差，死亡率高

　　据李凌介绍，心力衰竭就是因为心脏结构或功能受损导致心室充盈和射血受损，心脏不能有效传递氧，满足机体代谢需要。临床上典型的症状就是呼吸困难、气短、疲乏、运动后恢复时间长、踝部水肿等。体征上主要是颈静脉压升高、心尖搏动移位、心脏杂音、肺部啰音等。而急性心衰就是快速发生的心衰，或者心衰症状体征的改变，危害生命需要紧急治疗。其典型表现通常是肺淤血，某些患者可能有心脏排出量减少和组织低灌注。

　　每年心衰的总发病率为0.23%~0.27%，且急性心衰预后很差，住院病死率为4%~12%，高危患者的院内病死率高达20%~25%，3年和5年病死率分别高达30%和60%，急性肺水肿患者的院内病死率为12%，1年内病死率达30%。

　　急性失代偿心衰多见于老年人，约一半为女性，约一半患者为正常射血分数心力衰竭，大多数患者有淤血或容量超负荷的证据。急性心衰患者大多数有慢性心衰病史，并非新发生的心力衰竭，也就是说大多数急性心衰是因慢性心衰急性加重。

　　急性心衰发作原因

　　急性心衰常见原因有以下三点：

　　1.由于周围和肺动脉高压导致后负荷增加；

　　2.由于容量过度或液体潴留使前负荷增加

　　3.高排出量状态下的循环衰竭，如心肌梗死，贫血或甲状腺毒性。

　　急性心衰患者常有高血压心衰、急性失代偿慢性心衰、右心心衰、心源性休克、肺水肿、急性冠状动脉综合症（ACS）和心衰表现之一，可出现或不出现肺水肿。

　　急性心衰的治疗选药先关注血压

　　急性心衰的治疗分为三个方面，首先就是立即治疗症状，通过ED、ICU、CCU的治疗，重建氧合，改善器官灌注和血液动力学，限制心脏和肾脏损害，预防血栓栓塞。其次就是中期治疗，稳定患者，规范治疗步骤，开展适当的药物治疗，对某些患者考虑器械治疗，确定病因和相关疾病，最大程度减少住院时间。最后就是长期和出院前处理，计划随诊步骤，教育和开始适当改善生活类型，预防早期再住院，改善症状、生命质量和存活率。

　　李凌表示，在急性心衰的保守治疗上，需要检测临床和血流动力学状态、包括心率、动脉收缩压、PCWP和心脏排出量。纠正酸中毒、低氧血症、电解质平衡紊乱、心律失常、疼痛和支气管痉挛。有针对性地选择药物。

　　吗啡主张用于严重的急性心衰患者，尤其是有烦躁、呼吸困难或胸痛的患者，建议3~5mg分次静脉推入。而对于恶心呕吐的病人，则可以选择止吐药。袢利尿剂主张用于有继发性水肿和容量超负荷的患者，但是有严重低血压的患者不主张使用。

　　李凌特意提到，如果急性心衰早期阶段无有症状的低血压、SBP<90mmHg和栓塞性瓣膜疾病时，主张早期使用。比如静脉内使用硝酸酯类和硝普钠，这些药物可降低SBP，减少左心、右心充盈压和周围血管阻力，改善呼吸困难。

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