香港玛丽医院换错心调查报告：多项因素导致

　　香港玛丽医院独立调查小组25日公布换错心事件调查结果。报告指出，事故是由于心脏移植团队人手紧绌、职责不清，加上无建立系统处理移植病人资料，关键检查步骤不明确，缺乏文书纪录核对捐赠者及受赠者的血型是否相容所导致。

　　报告又指出，病人入院时，院方亦无特别核实移植心脏的资料，手术室现时使用的安全核查清单，不足以及时制止同类事件发生。

　　报告指在今次手术前，主要由2名的联络主任透过电话评估捐赠者情况，如果由医疗团队直接处理资料，相信可避免沟通和抄写出现错误。报告建议建立资料库，检讨手术流程，用电脑取代由电话等方法，以核对病人资料，亦计划增聘专责的联络人员。

　　港岛西医院联网表示，患者目前情况稳定，无排斥迹象，正接受复康训练，计划在数星期内出院，联网再次就今次失误向病人及其家人致歉和承担责任。

　　香港医院管理局发表声明表示接纳调查结果，并会以负责任和认真的态度作出跟进。

　　声明表示，同意调查报告的观察所指，心脏移植团队的沟通和协作有改进空间，会责成港岛西医院联网，以及玛丽医院和葛量洪医院的临床团队切实执行改善建议。

　　香港玛丽医院早前配错血型换错心，患妇原本命悬一线，但经过近1个半月治疗，其情况由严重转趋稳定。

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