完善农村医疗保障迫在眉睫

　　　我国是一个农村人口占绝大多数的农业大国，农村问题一直备受关注。而目前，农民的医疗保障问题是关注的重中之重。调查显示，农村人口医疗保障的缺失是导致农民因病致贫、返贫的重要原因；不同人口学特征（收入、经济发展水平）的农村人口在医疗保障意愿、需求、承受能力方面都存在较大差异。2003年开始，我国进行了新型农村合作医疗试点，但究竟这一制度能否真正满足农民的需求？农民到底需要什么样的医疗保障？

　　我国农村医疗保障的现状:“新农合”在农村的进展

　　新型农村合作医疗制度，作为农村卫生改革的重大举措，得到了各级政府的高度重视，也引起了社会各界的充分关注。目前，新型农村合作医疗试点工作在农村进一步开展，并取得了一定成效。卫生部新闻发言人毛群安在不久前举行的卫生部例行新闻发布会上透露，截止到2006年底，中国内地已有1451个县开展了新型农村合作医疗制度试点，占全国总数的50.7%；参合农民已达4.1亿人，占全国农业人口数的47.2%。新型农村合作医疗制度受益面逐步扩大，已经补偿农民4.7亿人次；累计补偿达243.9亿元人民币。

　　毛群安称，开展试点工作的地区，农民医疗负担有所减轻，看病就医率有所提高，因病致贫、因病返贫的状况有所缓解。但是，由于这是一种新的体制，还是会有一些不完善的地方。比如对于参合农民生病治疗的报销费用是有上限额度的，一些大病还是无法让农民真正摆脱“因病致贫”的困境。每当人们患上某种需要很多钱才能救治的疾病，如白血病时，大部分这类病症患者的结果是无力救治等待死亡；一些农民往往是小病拖成大病才来治，而且常常“因病返贫”。有诗为证：“生命诚可贵，药品价更高，若为生活故，有病不敢瞧。”在农村如果家里有了病人，又是久治不愈的，那就只好全家一起脱富致贫。于是那句口号在这儿就变成了：“再苦只能苦了病人，再穷只好穷了医院。”

　　一份不久前公布的调查显示，在农村，100个人中只有12人不同程度地享有商业或社会统筹医疗保险，而在大中城市，这个数字为54人。与城市相比，农村如此低的医疗保险覆盖率令人担忧。有资料显示，从1999年开始正式实行的社会保障改革，至今已使10895万人受益，其中近65％都是城镇的企业职工和退休人员。在江西省儿童医院内科担任主任医师的朱绿绮，也是全国人大代表，据他介绍，目前，约占总人口15％的城市人口享用着2/3比重的医疗卫生保障服务，而比例约占总人口85%的农村人口只享用着不到1/3比例的医疗卫生保障服务。朱绿绮说，平时工作中接触到的大量农民，让我深深地感觉到，农民太苦了，他们最怕的就是病，很多农民本来患的是小病，等拖成了大病才来治， 一些农民平时稍有积攒，但是，一病就不行了，往往“因病返贫”。农民苦，苦得让人心酸，前几天，一对农民夫妇带来病重的女儿，给医院扔下50元钱就偷偷溜走了。我们知道不是父母不爱自己的孩子，而是治不起。这类事情的发生，朱绿绮看得是太多了。

　　朱绿绮认为，现实告诉人们，必须加快医疗卫生改革步伐，特别是完善农村医疗保障卫生服务。目前，在农村、小城镇，医疗卫生服务机构在慢慢萎缩，缺乏一些基本的卫生保障服务，比如妇幼保健服务，就算是少数农村有这方面的服务，但通常药价比县城的还贵，农民哪里用得起？

　　我国农村医疗保障的政策空间

　　我国是一个发展中国家，农村人口众多，经济水平不高，农民医疗保障能否搞起来，能搞到什么程度，政策运作空间有多大，应当有个大略的判断。

　　中国社科院社会学所副研究员孙炳耀指出，目前我国农村医疗卫生的主要矛盾不是投入少，而是效率低下，制度保障功能过低。世界卫生组织公布的数据显示，发达国家的医疗卫生支出通常占国内生产总值的8％左右，每千人约有卫生技术人员3人。我国的医疗卫生支出2000年相当于国内生产总值的5.3％，与发达国家相比仍有一定差距，但卫生技术人员资源则已赶上发达国家，每千人拥有的卫生技术人员已超过3人。即使在农村，卫生技术人员数量也达到相当水平。据卫生部卫生经济研究所测算，1998年，我国乡村人均卫生费用为193.91元，超出当年农村人均收入的10％。

　　从绝对值看，我国人均卫生支出45美元，发达国家通常超过1000美元，如英国的人均卫生支出为1774美元。这容易使人误认为我国医疗卫生资源少得可怜，医疗保障难有作为。但是，从成本结构分析来看，国外卫生支出70％以上是用于工资，而发达国家的工资水平通常高于我们10倍以上，其中医生的工资水平更是高得惊人。我国的工资水平低，卫生行业的相对工资水平也不高，只用了比国外少得多的资金，就保证了与之相当的人力资源。

　　但是，我国医疗卫生的保障效果与资源占用并不相称，农村更是如此。英国的卫生总支出相当于国内生产总值的7.3％，使全民得到几乎是免费的医疗服务和药品。而我国只有占人口总数不到10％的全民所有制员工和离退休人员享有医疗保障，其他90％的人口几乎得不到保障。

　　对此，孙炳耀认为农村医疗保障的关键在于强化资源配置的政策干预，改变支付方式，以降低成本，改善医疗可及性。要改变农村医疗保障状况，核心是改变目前的支付方式。显然，扩大转移支付有利于改善医疗的可及性。另外，国内外的经验证明，按人头、病种或总额向供方进行预付，可以有效地促使供方控制成本，减少浪费，这必须以转移支付为前提。因此，转移支付具有双重作用，成为农村医疗保障的关键。

　　加强农村医疗保障的现实意义

　　中国农村医疗保障问题已成为社会关注的焦点，这是因为农村的医疗保障问题关系到统筹城乡和经济社会协调发展，全面实现小康社会目标的问题。

　　加强农村医疗保障，首先有利于我国社会目标和经济目标的实现。党的十六大报告明确指出:“我们要在本世纪头20年，集中力量，全面建设惠及十几亿人口的高水平的小康社会。”中国的农民数量非常庞大，到2002年，农民占我国人口的60.91%。农民不富裕，整个国家就不可能富强；没有农民的小康，就没有整个农村的小康，也就没有我们整个社会的小康。我国现代化的关键是农村的现代化，而农民的健康状况和生活水平则是我国现代化水平的重要标志之一。因而，建立完善的医疗保障体系有利于改善农民的生活质量，提高农民的健康水平，促进农村经济的发展和社会的长治久安，对实现我国全面建设小康社会的目标和现代化进程的推进都有积极的意义。

　　投资于健康，就等于促进了生产力的发展。2000年，世界卫生组织对各国的卫生状况进行了评估，我国卫生状况远远排在发达国家的后面，特别是中国的农民总是无法享受充足的医疗保障。因而，还有不少农民有了病只能是“小病养，大病扛，重病等着见阎王”。久而久之，我国经济发展了，公民的健康水平却没有提高，以至于包括健康素质在内的人口整体素质难以提高，而人口素质又反映着一个国家的文明程度和发达程度。可见，建立完善的农民医疗保障体系对提高我国公民的健康水平意义重大。

　　公共卫生是人生存和发展的基本要求，是公民应当享有的最基本的公共产品。所以，加强农村医疗保障有利于促进使用公共产品的公平性，维护农民的基本权利。宪法第45条明确规定:“中华人民共和国公民在年老、疾病或者丧失劳动能力的情况下，有从国家和社会获得物质帮助的权利。国家发展为公民享受一些权利所需要的社会保险、社会救济和医疗卫生事业。”享受高质量的医疗保障应当作为全体国民可以获得的权利，从世界范围看，医疗保障已经成为了生存权的一部分。长期以来，由于城乡经济发展不平衡和有关政策的不协调等原因，使得我国的公共产品在供给上一直实行城乡分割的“双轨”制，许多农民并没有真正享受到基本的公共产品。在现阶段城乡收入差距不断扩大，城乡医疗资源配置不合理的情况下，更应该加强对农村医疗保障体系的重视，维护农民的基本权利。

　
　　两会代表说法

　　应取消医保目录限制

　　李振江(全国人大代表、神威药业总裁)

　　解决百姓看病贵、看病难的问题，不能单纯采用药品降价的方法。现在有的药厂几乎没有利润。看病难、看病贵有国家投入不足的问题，国家对医院投入不足，医院需要以药养医，所以会出现药价虚高的问题。我觉得要解决百姓看病难、看病贵的问题，要从以下几方面入手：首先,国家财政加大对医院的投入。第二,医院要改革分配制度，对于优秀医生，医院应该名正言顺地大幅提高他们的收入，另外要打破进入医院就进入了保险箱的现状，加大淘汰比例，让医护人员有职业危机感。还有一点就是，国家应该加大对中医药的扶持力度。现在的国家医保目录里，中药占2成，西药占8成，很多中药物美价廉，就是进不了医保目录。我认为，应该取消医保目录限制，只要取得国药批号就平等进入市场，让群众自己选择。

　　根本的问题是机制问题

　　李长庚(全国人大代表、恒利集团董事长)

　　这么多年，人们提到看病难、看病贵，矛头都集中在医院、药品流通、制药企业，这实际上只是表象。根本的问题是机制问题，涉及到生产、流通、监督管理等环节，有药监、物价、卫生、工商、社保等10多个部门。比如说，药品招标采购本身就增加成本，人为增加了可操作空间，容易滋生腐败。又比如，现在目录太多，有基本医疗目录，有劳保目录等，目录种类太多。我觉得列入目录的药既然是国家财政拿钱，就应该做个政府采购目录。这个采购目录能满足群众基本健康需要，安全、有效、廉价，政府采购后分发给医院。超出目录的，考虑自己负担，就如同国家保证你基本营养，你想吃好的话，那就自掏腰包。

　　我认为，要解决群众看病贵、看病难的问题，首先国家要加大投入，保证群众的最基本医疗保障；其次，我认为医改不能像过去那样，由卫生部或一两个部门关起门来做方案，应该吸收全民的智慧，让群众参与，不能头疼医头、脚疼医脚，我希望今后看病贵不再是两会的热点。

　　国外农民医保的模式与启示

　　目前，在国外的农村，又是实行一种怎么样的农村医疗保障机制呢？据了解，目前世界上各国比较先进的农民医保模式主要有4种，分别是：免费医疗保障、商业医疗保险、社区合作医疗保障、社会医疗保险。

　　马来西亚：免费医疗保障

　　免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时，基本上不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国家和马来西亚、越南等发展中国家，所实行的福利性全民医疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。

　　马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看1次门诊包括药品只收1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合2.47林吉特)，住院1天包括治疗、用药与就餐只收3个林吉特。

　　政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。主要存在的问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重；二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问题。

　　美国：商业医疗保险

　　商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险公司；买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。

　　美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。全国的商业医疗保险组织有1800多家。

　　美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种，前者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。

　　美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。

　　泰国：社区合作医疗保障

　　社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗保障模式的代表。

　　泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区合作医疗保障。泰国的健康卡制度于1983年6月开始在农村推行，以家庭(户)为单位参加，1户1卡，超过5人者再购1卡，50岁以上和12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家庭自费500泰铢(1泰铢约合0.0264美元)，政府补助500泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村35%以上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省管理委员会统筹管理(全国分为76个省)，90%用于支付医疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、母婴保健和计划免疫。

　　社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。

　　韩国：社会医疗保险

　　社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国家、集体与个人三方面，通常个人只需要承担小部分的费用。

　　1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自愿性保险，参保人数很少。上世纪70年代后期韩国经济发展很快，国家决定实施强制性医疗保险。1988年扩展到全国农村，覆盖率为90%的农村人口，其余10%贫困线以下的农民由政府提供医疗救济。

　　韩国农村医疗保险经费筹集：农民家庭支付50%，政府支付50%。医疗服务费用分担方式有3种：一是起付。病人每诊次付4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊自付30%，在医院看门诊自付50%。三是住院封顶。保险部门每年最多付180天的住院费，其余自理。法律规定医疗服务实行逐级转诊制度。主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅25%。三是农民医疗保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发病率高，医疗费用开支大)。四是对10%贫困农民仅提供低质量的免费医疗服务。

　　编后语：

　　完善农村社会保障法律制度，是适应农村经营体制变化、农村家庭和人口结构变化的客观要求，是建立社会主义市场经济的一个紧迫任务，是当前中国的现实问题。目前，我国城镇的医疗保障体系已经初步形成，但是作为一个农业大国，大部分人口生活在农村，因此，如何尽快建立农村医疗保障和其他社会保障体系，保障农村居民的正常生活，值得引起我们更多的关注。

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（实习编辑：李宁）

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