宁夏社区卫生改革 政府实行购买激励机制

　　从差额拨款到“政府购买”

　　也许，办法总比问题多。2007年6月13日，随着“全区实施医疗卫生惠民政策启动会”在银川拉开帷幕，宁夏《乡镇卫生院绩效考核与财政补助办法(试行)》、《村卫生室绩效考核与财政补助办法(试行)》及《城市社区卫生服务机构绩效考核与财政补助办法(试行)》(简称三《办法》)也正式出笼。

　　三《办法》核心内容是：政府根据基层卫生机构提供的公共卫生服务项目、服务质量、服务人口以及不同地市居民的收入水平，在保证基层卫生服务人员工资全部由政府拨款的基础上，按成本购买社区卫生服务，以奖代补，解决“零利润药品进社区”后基层卫生服务机构的运转经费问题。

　　消息传开，银川市金凤区长城花园社区卫生服务站顾站长心里乐开了花。按照他的测算，长城花园社区人口有10 862人。2006年，卫生站共获政府补助3.9万元。如果按新颁布的《城市社区卫生服务机构绩效考核与财政补助办法(试行)》规定，其各项工作被评定“合格”的话，2007年，该站可获9.78元，是2006年的两倍多。如果获得“优秀”的话，将还会得到一些奖励。

　　事实上，受到鼓舞的不仅仅是城市社区的卫生服务站，还有农村的村卫生室和乡镇卫生所(院)。因为本次政策启动会透露，将有4 000万元的“额外资金”进入各个基层卫生机构。

　　当然，这4 000万元不是政府白给的，而是政府为老百姓购买公共卫生服务的钱。换言之，基层卫生机构要想得到这些钱，则必须向老百姓提供满意的公共卫生服务，通过考核合格，才能争取到。

　　因此，“购买”一词，确实体现了宁夏区政府在基层公共卫生服务方面的新思路。过去，政府对基层公共卫生服务基本不管不问，一变而为财政差额拨款，再变而为全额拨款，最终变成了以购买为主的激励机制。更主要的是，靠考评杠杆来决定补贴额度，不仅可以防范“大锅饭”、低效率，还可以在一定程度上提高财政资金的使用率，减少浪费。从经济学上讲，不必要的浪费少了，就等于为财政节省了开支。
　　联系到新医改方案迟迟不能出台的背景，宁夏此举可谓意义深远。据说，在“政策启动会”召开期间，时任卫生部部长的高强曾专门发来贺信。市场人士据此猜测，宁夏此举正暗合了中国基层医改的新方向。

　　这里的“基层”包括三个层面，一是城市社区，二是乡镇，三是村。

　　从自治区政府出台的三《办法》中可以看出，这些基层医疗单位将为辖区群众提供计划免疫、地方病防治、结核病防治、高血压管理等11项公共卫生服务。老百姓享受这些服务，都是不掏钱，钱由政府掏。

　　而政府如何掏钱呢？首先，政府要对这些基层卫生单位的工作情况进行考核。每年进行两次，考核分为4个等次：优秀，合格，基本合格，不合格。特别值得一提的是，考核除了有卫生行政部门的常规检查外，还特别加入了辖区内服务对象的意见。每次考核，至少有50名辖区服务对象参与其中。

　　按照自治区政府的规定，政府向基层卫生机构购买公共卫生服务都是以人头来计算的。具体标准是：乡镇卫生院每人每年4元(南部山区8县是3.5元)；村卫生室2元；城市社区不同，分别是：银川、石嘴山市9元；吴忠、中卫7元；其他城市社区6元。届时，自治区财政会按标准，将80%的费用拨到各基层卫生机构手中。剩下20%，则要拿考核成绩来说话——考核结果为优秀和合格的，剩余20%资金全部兑付；基本合格的，扣减剩余资金的50%；不合格的，扣减全部剩余资金。

　　如是变革的好处显而易见：过去，政府用补助的方式，不论基层医疗机构服务结果如何；现在，改成购买方式了，按服务结果付费。基层医疗机构就得好好琢磨了——服务不好，经济利益就受影响。因此，必须要变坐等为主动上门，变被动服务为主动服务。优质优价，劣质劣价，简单明了，易于操作。

　　根据有关方面测算，三《办法》出台后，自治区政府每年将要为农村人口的基本卫生服务多支出2 300万元，为城市人口多支出1 600万元，总计每年多支出3 900万元。

　　对于年可用财政135亿元的宁夏区政府而言，这笔增加值应该可以承受。

　　"1+11模式"

　　当然，无论是“药品三统一”，还是“以奖代补”，最终解决的都仅仅是个开局的问题。

　　为将社区卫生服务进一步引向深入，去年10月9日，有关宁夏社区卫生服务的12个规范性文件全面亮相。内容既涉及卫生资源如何配置，社区卫生服务中心如何服务，又涉及三级医疗网络分工合作及居民如何监督等诸多细节问题。这事实上也就是人们常说的“1+11模式”。

　　所谓“1”，是指《自治区人民政府关于进一步做好城市社区卫生服务工作的指导意见》；而“11”则是指围绕此《指导意见》出台的11个配套文件。

　　这其中，最具看点的还是《指导意见》。该意见明确，宁夏将把部分二级医院、国有企事业单位所属医疗机构和城乡接合部的卫生院转型为社区卫生服务中心。5市将成立社区卫生服务管理中心，社区卫生服务机构与所属医院及国有企事业单位彻底脱钩，统一由社区卫生服务管理中心管理。届时，社区卫生服务管理中心和社区卫生服务机构将全部定性为全额拨款事业单位。

　　《指导意见》同时指出，自治区将在两年内实现社区卫生服务机构全覆盖。据官方统计显示，截至2008年3月底，全区已共建社区卫生服务机构134所，其中社区卫生服务中心15所、社区卫生服务站119所，覆盖率为85%以上。按照宁夏《城市社区卫生服务发展规划 (2007~2010年)》的目标，到2010年，宁夏将建设社区卫生服务机构152所，其中社区卫生服务中心22所、社区卫生服务站130所。

　　对于基层卫生机构反响较为强烈的用房、法人地位及硬件投入问题，《指导意见》也作了具体明确：社区卫生服务机构业务用房由自治区、市、县(区)政府共同负责解决；对新建的社区卫生服务机构，要纳入基本建设规划，并解决建设资金；对租赁业务用房的，可通过划拨、购买、支付租金、以租代购等形式逐步予以解决。自治区财政将采取以奖代补的方式，为社区卫生服务机构配备基本医疗设备；启动社区卫生服务机构管理体制改革，将社区卫生机构变为独立的机构，实行社区卫生服务中心、站一体化管理。

　　评论者认为，宁夏“1+11模式”事实上是一个以政府主导为方向，强化“小财政，大民生”的总体构想，某种意义上，也可以视为宁夏社区卫生服务向纵深冲刺的一个路径指南。

　　不过，历史经验也告诉我们，任何试行的方案都会带来新问题——新政的激荡效应和目标效果的飘移现象往往相伴而生。因此，纸面上的方案与现实制度的确立和切实施行，其间的距离实不可以道里计。

　　“宁夏能不能在穷财政约束下闯出一条新路，依然带有很多不确定性，有时甚至他们自己也很难把握。”该评论者末了强调。

（责任编辑：陈绮纯）

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