宁夏社区卫生改革 政府实行购买激励机制

　　先看一组报道：今年5月1日起，广州市花都区已正式实施“农村卫生站免费为农民治病”试点工作。按照既定方案，试点村的户籍人口可在本村卫生站免费治病，由区政府给予补助经费，给付标准是户籍人口30元/人/年，村民每次看病只需交纳1元挂号费；如需打针则再交1元注射费，而药费、治疗费全免。

　　就各地社区卫生改革实践而言，此番花都动作之大、财政补贴之高，实令其他地区难以匹敌。有卫生经济专家对《中国卫生产业》表示，广东由政府主导推进的“小病免费治”试验，得力于财政的大力投入，其直接施惠于百姓，固然振奋人心，但其他地区未必能复制。
　　可相佐证的是，在数千公里之外的中西部经济欠发达地区，一些城市仍处于网络体系建设的初期阶段。

　　卫生部近期公布的一项全国调查显示：截至去年5月，尚有3个省、1/3的地级市和1/2的市辖区未安排社区卫生经费；9个省的投入经费小于500万元。有了“米”，做出“好饭”，方为“巧妇”。为缓解中西部地区社区卫生经费相对不足的困局，中央财政自去年起开始按照中部地区人均3元、西部地区人均4元的标准划拨了10.3亿元的经费补助。但这也只能解燃眉之急。对于经济欠发达地区的卫生主管部门而言，摆在面前的更大阻力还在于如何将社区卫生服务引向深入——这牵涉到如何建立稳定的筹资和投入机制，如何有效激励社区卫生工作人员，如何处理好社区与预防保健机构、医院间的关系，如何实现基本医疗保障的衔接等一系列问题。

　　众所周知，这些问题的解决不可能一蹴而就，也无任何固定模式可循。但正如一枚硬币的两个侧面，因为没有条框束缚，承受“问题高压”的“巧妇们”反而多了一个可以闪转腾挪的舞台——步子迈对了当然好，即便迈错了也很少有人求全责备，“毕竟，有那么多的难题摆在那儿”。

　　于是，在中国社区卫生发展的版图中，人们看到了一个经济落后，但改革并不落伍的宁夏。

　　贫困与穷财政是最大难题

　　按照时下流行的解题逻辑，要想解决这两大群体的“看病难、看病贵”问题，就必须首先考虑合理调整配置现有的卫生资源，发展社区卫生服务，提高财政和社会保险在卫生总费用中的筹资比例。

　　而这些举措无一不需要庞大的财力作支撑。宁夏到现在依然是靠中央财政补助的省份，年财政收入不过百余亿元，地方财政收入过亿的市县仅仅12个。以这样的家底去为全区604万人口建立一个相对完善的基本卫生保健制度，难度可想而知。

　　据公开资料显示，2007年，宁夏财政总收入仅为144.4亿元，地方财政收入80亿元，较之以前的2002年(财政总收入44.4亿元，地方财政收入26.5亿元)，虽然财力增长率已跃居全国第四位、西北五省第一位，但仍然捉襟见肘，“七个坛子八个盖”，没有摆脱“吃财政饭”的阴影。

　　但倔强的西北人并没有就此放弃。“集中有限财力，先围绕影响群众就医的关键问题——‘贵’字做文章”。在郑小明的提议下，宁夏自治区政府领导及卫生主管部门官员很快达成了共识。

　　“现在，贫困人群之所以‘小病挺，大病扛’，很大程度上是出于对就医成本的顾虑。在医疗保障制度不甚健全的情况下，政府的当务之急应该是借助价格杠杆(尤其是药价杠杆)，引导他们多去社区就医。”郑小明此前表示，小病及时看，大病的发病率才能降下来。相应地，群众的就医成本也会得到有效控制。

　　小财政，大杠杆

　　2005年6月14日，宁夏全区城市社区卫生服务工作现场会在银川召开。以此为标志，一套社区卫生机构药品采购供应运行机制改革也在这个西北最小的省份拉开大幕。

　　2005年7月25日，银川市率先在全国实行“零利润”药品进社区试点。这些“零利润”药品都是政府集中议价采购，扣除3%～5%的药品损耗，采购药品的价格平均低于医院药品最高限价38.15%，比药店零售价平均低5.52%。8个月后的2006年4月，银川市又将“零利润”药品品种进一步扩增至511种，并实行了药品采购“统一招标、统一价格、统一配送”的运行机制。

　　由银川的探索开始，药品“三统一”政策很快在宁夏大面积推开。此后，全国很多地区也如火如荼地跟进，北京、成都、杭州等市都在实验，只不过叫法不同，这些地区叫“药品零差价”政策。

　　据有关人士透露，药品“三统一”政策是被卫生部列为改变以药养医的突破口，很可能进入新一轮的医药卫生体制改革方案。但这个说法一直存在于流传层面。

　　宁夏的“三统一”招标工作，分别由不同部门负责。首先，统一由招标办公室负责对药品进行采购，目的是改变原来医疗单位和医院的招标主体资格，各医院的医生仅仅审定药品的招标目录。而统一配送工作，则由中标的宁夏邮政物流公司等五家企业负责。药品价格由物价局统一制定，在全区统一执行，物价、监察部厅负责检查。

　　有报告显示：2007年，“药品三统一”使全区药品价格降幅达到45%，中标药品计划配送到达率达到95%，群众满意程度85%。该报告同时披露，在“三统一”过程中，全区有192家医疗机构被责令整改，记大过2人、撤职5人。同时，对不履约的62种药品中标人进行了处罚。

　　不过，药品收入毕竟是社区卫生机构的主要经费来源。这一点在刚刚结束的“全国社区卫生服务体系建设重点联系城市工作研讨会”上已经得到了验证。因而，实行药品“零差价”后，社区卫生服务机构必然会面对“亏空谁来补”的问题。清华大学公共管理学院杨燕绥教授认为，医生是医疗服务的第一人，也是权威人。如果政策的导向致使医生的个人利益受到影响，医生就会和政策博弈。

　　更何况，宁夏还有一个特殊区情，社区卫生服务机构都是由宁夏二级医院主办或者厂矿医院转型过来的。这就意味着，除政府进行一定的投资外，医院也得进行相应比例的投入。如果将这个压力压到医院头上，一方面对医院不公平；另一方面医院也要生存，如果用行政命令让其在社区卫生服务机构上多投入，医院就只得从日常医疗服务中获取更高的利润。

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