Nature：能不能完全血运重建，到底由谁说了算？

许多研究表明，在多支血管疾病患者中，完全血运重建(CR)比不完全血运重建(ICR)更有利于提高患者生存率并避免不良心血管事件。然而由于并发症、技术或程序方面的考虑，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）手术后实现CR并不总是可行。

Prakriti Gaba等人总结了多支血管疾病（MVD）、稳定型缺血性心脏病（SIHD）、非ST段抬高型急性冠状动脉综合征（NSTE-ACS)以及ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者中，不同类型的ICR与患者不良结局的相关性，对一系列研究结果的综合评估帮助研究者为高危多支血管疾病患者的血运重建提供了实用的建议。

PCI术后：不完全血运重建

已经有超过50项研究评估了PCI术后ICR的结果，纳入超过25万例MVD、SIHD或NSTE-ACS患者。大多数研究都发现了PCI术后ICR与不良预后的紧密关系。

在SYNTAX试验纳入的1561名患者中，对于三支血管或左主干病变的冠心病患者，经PCI术后ICR的患者3年后的主要心脑血管不良事件（MACCE）发生率高于经PCI术后CR的患者(33.5% vs 23.8%；p < 0.001)。PCI术后出现一个或多个直径狭窄≥50%的病灶是患者1年后主要心血管不良事件（MACE）的独立预测因子。

与CABG手术一样，PCI术后ICR的范围与预后不良事件的发生率直接相关。在SYNTAX试验中，根据重组信号序列（rSS）评估ICR程度。随着ICR程度的增加，患者5年MACCE的发生率逐渐升高。对于rSS ≥9（即ICR程度最大）的患者，长期死亡率也是最高的。

在ACUITY试验中，与rSS为0（即CR）的患者相比，rSS ≥9（即ICR程度最大）的患者1年后就有较高的MACE发生率（22.4% vs16.3%；p＜0.001）以及死亡率（4.8%vs 1.4%；p＜0.001）。

与CR相比，rSS在3~8之间的ICR患者在30天和1年时间点的MACE发生率显著升高，但全因死亡率没有显著差异；rSS为1或2的ICR与不良预后没有显著性关系。

值得注意的是，PCI术后较高水平的rSS主要出现在基线SYNTAX评分较高的患者中，这可能解释了为什么复杂冠心病（CAD）患者PCI术后预后较差。

STEMI患者：PCI术后结果

已经有超过60项研究评估了PCI术后ICR的解剖结果，纳入将近25万例伴有MVD的STEMI患者的CR、ICR结果进行了比较。其中14项临床研究通过随机试验比较了不存在心源性猝死但伴有MVD的STEMI患者在CR、ICR之后的结局。这些随机试验大多数都证实了ICR与预后不良事件发生之间的密切联系。

COMPLETE试验是目前评估CR在STEMI患者治疗中的价值的最新、规模最大的随机研究。该研究纳入4041例伴有MVD的STEMI患者。

结果显示，接受CR的患者3年心肌梗死或心血管死亡的综合发生率明显低于接受ICR的患者(7.8% vs 10.5%；P = 0.04)，同时接受CR的患者的心肌梗死、缺血再灌注或心血管死亡的综合概率也较接受ICR的患者显著降低（8.9% vs 16.7%）。这些差异是由CR降低了心肌梗死和缺血再灌注所致，在心血管或全因死亡率方面没有显著差异。

为进一步阐明上述关系还进行了随机试验的多重荟萃分析。一个荟萃分析表明，CR减少了伴有MVD的STEMI患者的心肌梗死发生率和1年内重复血运重建的概率，但对患者全因死亡率没有影响。

然而，该荟萃分析没有纳入COMPLETE试验和Compare-Acute试验的结果。这两项研究结果显示，与ICR相比，CR通过减少计划外血管再生降低患者MACCE发生率降低以及1年内重复血运重建概率。

从这篇综述所讨论的数据可以看出，数百项研究都在努力了解CR与患者预后之间的关系，最终目的是指导临床决策，改善患者预后。研究者最后给出的临床建议如下：

（1）在以往的多数研究中，经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植（CABG）后的冠状动脉血运重建不完全与不良预后相关。

（2）对于大多数多支血管疾病、稳定缺血型心脏病或非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者，通过完全血运重建术可以改善长期疗效。

（3）在无心源性休克的多支血管疾病和ST段抬高心肌梗死患者中，实现早期的完全血运重建术可以降低长期再梗死发生率和重复血运重建术的概率。

（4）在多支血管疾病和ST段抬高心肌梗死合并心源性休克的患者中，试图实现完全血运重建可能增加患者肾损伤和死亡的风险，在初始治疗稳定后再行完全血运重建是一种合理的策略。

（5）正在进行的大规模随机试验将进一步说明完全血运重建的临床效果和最佳策略。

参考文献：[1] Prakriti Gaba， Bernard J. Gersh， Ziad A. Ali， et al. Complete versus incomplete coronary revascularization： definitions， assessment and outcomes[J]. Nature reviews  Cardiology， 2020.DOI： 10.1038/ s41569-020-00457-5

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