好消息不断 医疗成了盐碱地

　　为什么我们不再关注好消息？

　　7月25日，国家卫计委和商务部联合下发文件：《关于开展设立外资独资医院试点工作的通知》，文件通知说，在北京、天津、上海、江苏、广东、福建、海南等7省市，允许外资设立独资医院。

　　听起来又是一个好消息。不过，该消息发布之后，“医学界杂志”微信号却并未转发，据笔者的观察，行业媒体、大众媒体对该消息，要不报道，要不就是报道后，并没有引起反响。这是为什么呢？是媒体丧失新闻敏感了吗？

　　当然不是这样！以笔者看来，我国医改领域最大的问题就是：不解决实际问题的“好消息”不断，而本质的体制改革却举步维艰，看起来锣鼓喧天、彩旗招展，实际上困难重重、举步维艰。

　　医疗仍是块儿盐碱地

　　说到体制改革，当前中国医疗体制的根本问题是什么？笔者认为，根本问题是：公立医院仍占9成市场份额造成的“医疗市场的实质性垄断”。

　　垄断是怎么形成的？

　　中欧工商管理学院卫生政策与管理中心主任蔡江南教授，曾在美国和中国深度参与过医改，是一位著名的卫生政策专家。蔡教授曾凝练地总结了政府主管部门达成医疗市场垄断的“七种武器”：准入、规划、编制、评级、科研、定价、医保。

　　市场准入采取审批制，建个医院需要盖100多个公章、跑几十个部门；需要符合有关部门制定的医疗布局规划（谁有资格为市场做规划？）；医生们多是体制内的干部，人才流动困难；等级医院评审成了医疗资源配置风向标和定价依据；科研经费集中于公立医院；制定出畸低的医疗服务价格；医保资格基本上只给予公立医疗机构。

　　在这七种武器的联合作用下，跑了几十个部门，盖了100多个公章，投了大量的钱，好不容易建成个医院，要开展什么服务项目、买个什么设备，统统都要审批；弄好了这些，发现基本请不到医生；请到了医生，发现不给你医保资格；医保给了资格，还会发现政府给医疗的定价低得无法覆盖成本。

　　由于市场垄断、定价价格畸低，医疗市场看似诱人，实则遍地陷阱，进入者迟早会发现：这哪里是迦南地，明明是盐碱地嘛！

　　正因为是盐碱地，我国的医疗市场，社会资本办医经过了2005-2013年的高速发展，到目前床位数仅占13%稍多；门诊服务人数还只有10%。改革开放30年来，其他的竞争性领域，国有企业纷纷败退，为何医疗领域成了少有的例外？难道公立医院的管理和监管达到了国际先进水平？

　　七种武器造成的实质性垄断才是原因！

　　盐碱地上，莆田人的逆袭

　　这种情况下，该怎么办医院？

　　要不办高端涉外医院，服务金字塔尖的一小部分人群；要不就只有向莆田系学习：“野蛮生长，怎么赚钱怎么来了”。

　　8月25日，万好国际集团董事局主席翁国亮在亚布力论坛夏季峰会上发言说：2002年到2013年这十年间有两次医改，其间也下发了一些扶持民营医院的政策。但是 “这政策几乎是国务院有发，地方有传达，传达以后就放在抽屉里面，基本上没有执行的。”

　　对于野蛮生长的“莆田系”翁国亮说：“深入分析莆田系现象，其实不过是在中国医疗体系高度行政化的时代，受到诸多歧视的民营医疗实践者，面对难以预测的规则与未来，无奈地野蛮生长的过程。”

　　作为莆田系的大佬，翁国亮这样说难免有推卸责任之嫌疑。但《医学界》的界友们想一下，难道他讲得话一点都没有道理吗？

　　好消息成了障眼法

　　在一块儿盐碱地上，政府一会儿发个文件，“欢迎大家来开菜园”；又过了一会儿，再发个文件，“欢迎大家来开果园”；过段时间大家发现效果不好，再发个文件，“也欢迎外资来开农场”。当前我国医疗改革，就在重复这样的可笑的故事。

　　如果政府真的想开放医疗市场，通过竞争提升服务质量、改进服务效率，就必须下决心，通过体制改革，把盐碱地改造成良田，如此，不用号召、不用给太多扶持、不用出那么多文件，创业者、企业家们自然蜂拥而至。

　　最近十多年来，正如翁国亮所说，政府对于社会资本办医，一直是利好政策不断，实际上“基本上没有执行的”。从根本上说，这些所谓的改革都只是皮毛，并没有触动垄断市场的“七种武器”，甚至改革本身已经成了拖延改革的“障眼法”。

　　曹长庆们的改革逻辑

　　关于医改，十多年来一直是利好消息不断。自2013年国发40号文件发布后，确立医疗市场“政府引导、市场配置”之后，更是直接否决了“政府主导、市场补充”的“政府派”的纲领，可谓消息空前的好。

　　不过决定怎么执行的不在中央政府的文件，在具体办事的主管部门、行政官员手中。他们的改革逻辑是怎样的？让我们通过一个被抓的“苍蝇”样本，看看技术官僚们的改革逻辑。

　　8月24日，国家发改委价格司原司长曹长庆因为不清楚的原因被带走调查。曹司长任内，最为群众称道、也最为业内人士诟病的是他任内7年，发改委价格司经过了30余次药品降价，降得廉价药无地自容、纷纷退市，降得高价药层出不穷、迭创纪录。

　　药品降价“降价死”的事情，媒体报道了六七年，从不见更正。这样的“糊涂事儿”真的说明曹司长是个“糊涂官”吗？

　　2008年11月，曹长庆曾在发改委网站上发表署名文章，称中国的价格改革已进入攻坚阶段，今后中国将加快推进垄断行业价格改革。曹长庆同时认为，为了尽量减轻改革措施对社会带来的震动，只能“摸着石头过河”、循序渐进、小步快走。

　　看看，“糊涂官”们不但不反对改革，还简直是改革的坚定的支持者呢。但实际操作中，因为定价权利益巨大，是一点权力都不肯放弃的；不但不放弃，还要用“降价表演”形成“好消息不断”的局面，同时利用降价上下其手、大肆敛财，并不难想象。

　　曹司长的表现，在当下的医疗改革语境中，就是执行医改的官僚们的现实写照：打着改革的旗号，出着利好不断的文件，干着借机寻租、拖延改革的事实。

　　这样的改革，怎么改得好啊？！

　　改革亟需顶层设计

　　万能的习大大给了我们答案。2013年9月17日，中共中央在中南海召开的党外人士座谈会上，习近平指出，全面深化改革是一项复杂的系统工程，需要加强顶层设计和整体谋划。

　　当前，我国的医疗改革也是一项复杂的系统工程，从全世界各国的经验看，医改都是复杂、困难的系统工程，是极其困难的必须由政治决策引领的重大社会体制改革。

　　这样复杂、艰巨、利益纠缠的改革，显然不可能由技术官僚们的修修补补解决，靠发挥地方的创造精神、靠摸着石头过河，不但不能完成改革，反而会成为技术官僚们打着改革旗号权力寻租的借口。

　　所以要推行彻底、根本的医疗改革，就必须：

　　1.由最高级别领导人领衔改革小组；

　　2.为改革设定清晰的目标、明确的行动纲领；

　　3.制定出全国一致、具有可操作性的行动方案；

　　4.制定改革出的路线图、时间表；

　　5.定期考核并公布各地改革成绩，由媒体和公众监督。

　　恐怕也只有这样，我国的医疗市场的盐碱化才能解决；医疗市场的实质性垄断才能打破；我们的医疗市场才真正有机会百花齐放、通过竞争提升服务和质量。

　　这事儿重要吗？

　　重要，因为决定着14亿人的生命和健康！

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