观点：大医院首诊全自费乃医改花招

　　据浙江在线新闻网站报道，浙江医改又有大动作：今后首诊到大医院可能全自费。此消息来源于近日，浙江省卫生计生委与省人力社保厅、省发改委、省财政厅、省物价局联合制定了《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》（征求意见稿）。

    该省卫生计生委医政医管处处长王桢表示，分级诊疗主要运用医保差别化支付、医疗价格杠杆和规范转诊程序三种手段引导有序就医。目的是实现“小病在社区，大病进医院，康复回社区”的理想就医模式。他表示，试点结束后，将会考虑首诊到大医院自费的可能性。然而，用这三招解决分级诊疗，能有多大把握呢？

　　“三招”并不新鲜

　　新医改把解决老百姓看病难看病贵问题作为主要任务，然而五年多了，看病难看病贵依旧。国家卫生计生委公布的今年一季度全国医疗服务情况显示，全国三级医院出院人数同比增长17.5%，而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%，这一升一降表明，城市大医院看病难的问题不但没有缓解，反而有加剧的趋势。

　　一直以来，医保从诞生之初就一直实行着“差别化支付”，越到基层报销比例越高，到三级医院报销比例越低，不但在报销比例方面如此，而且还大幅度提高三级医院医疗保险保险“起付线”，然而，患者并没有被引向基层。而医疗服务价格也从来就是按照医院级别划分的，三级医院明显高于一级医院，就连本来级别低的医院化验、检查等成本大的收费项目也被人为的压低，同样是副主任医师，在一级医院诊疗费也明显低于三级医院，然而除了病人没留住之外，医生也留不住。而医疗保险实行“转诊”，也不是什么新鲜玩意，有的地方还别出心裁推出“技术转诊”，并对下级医疗机构制定“转诊率”并纳入“医疗保险定点机构”资格考核，实际上有多大作用呢？

　　实践已经证明，这三招，似乎不行。

　　转与不转由谁确定？

　　一提到转诊，很自然就涉及一个“标准”问题，也就是什么样的病人该转，什么样的病人不该转。按照理论上讲，这本来是一个纯技术问题，然而，实际上中国特色的转诊难道仅仅是技术问题吗？显然不是。原因有三：一、中国一个级别的医院水平一样吗？中国同一个级别的医生水平一样吗？显然不一样。二、在目前的医患关系状况下，患者是否转诊往往并不由疾病决定，也不由医生决定。三、决定是否转诊的很可能是“经济”等其他原因。

　　讲到分级诊疗，我们都会说，小病进社区，大病到医院，病情稳定后再转回社区。但问题是，我们根本没有办法分得清什么是小病、什么是大病？临床中经常遇到看起来并不严重的“小病”甚或“没有病”，也可能突然死亡。而一旦死亡医院医生就会惹上麻烦。在这种环境下，哪一家医院，哪一个医生敢拒绝患者的转诊要求呢？就在这篇报道浙江医改的新闻里，也提到全科医生蔡小琴将一发热及扁桃体发炎的老人转到邵逸夫医院，试问：这算是“小病”还是“大病”呢？

　　首诊到大医院全自费，坑了谁？

　　该报道中报道了今年两会上，全国人大代表、浙江省肿瘤医院副院长葛明华关于分级诊疗提出的两个问题：医保政策和诊治水平。他说，在社区医院看病报销的比例和大医院差不多，老百姓自然往大医院挤；另外，同一个病，不同级别医院诊治水平相差很大。据此，我们必须明白两个问题，一个是差不多，应该差多少？第二个，提高基层的诊治水平是实施分级诊疗的根本问题，而不是实行“强制转诊”和压低大医院报销比例，更不是“首诊到大医院全自费”。如果这样，会不会催生出以下三个问题：1、小病拖成大病，一般病拖成重病，引发医患纠纷？2、参保患者自由就医权被剥夺，应得利益大打折扣？3、会不会使富人能够享受到好的医疗而穷人得不到保障？

　　优质医疗资源怎么才能沉下去？

　　稍微有一点儿常识的人都知道，分级诊疗绝不是“强制”出来的，也不是政府发一个文件就可以实现的，而应该是通过扎扎实实地“强基层”干出来的。

　　在推动分级诊疗的浙江方案里，也提出了“提高基层医院的诊治水平是关键”，并明确要深化城市优质医疗资源下沉，主要措施是推动多点执业、提高基层医生待遇。笔者认为，这倒是实实在在的硬措施，可惜政府能做到吗？

　　文章还介绍了杭州推动优质资源下沉，建立了省级、市级医院与县级医院紧密型合作办医模式，市政府为此给予了100万元的资金支持。问题是仅仅凭借这一招是否能够推动优质医疗资源下沉呢？恐怕不行。因为现如今，优质医疗资源下不去，除了人们表面上看到的事业平台、待遇等之外，根本上是由于我们一直以来形成的医疗体制，如医疗机构分级管理、药物分级使用、收费标准分级制定、职称分级晋升等造成的，如果不能去掉这些“病根”，怎么可能引导优质医疗资源下沉呢？

　　医改五年了，我们见惯了五花八门的“大动作”，但很少见到真正起到作用的“真改革”，我们的医疗，我们的医务人员，我们的老百姓已经经不起再等几个五年了！诸如“在不久的将来，社区药品将和大医院一样多”这样的话，也许连说话的人都不会相信，谁还会信呢？

　　作者单位：陕西省山阳县卫生局

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