公益性与否责在政府

　　　今天在学习有关政府民间(公私)战略合作(PPPs)的课程，萨拉蒙对非营利组织的结构变化有这样的的描述：非营利组织不是单一的或同质性的组织，而是具有繁多的复杂类型。非营利组织的结构性变化源于美国福利政策的结构性调整。20世纪80年代以后，美国政府在总体上减少了对于非营利组织的财政支持，这是问题的一方面;问题的另一方面在于政府又重点支持了医院、各种津贴、教育、社会服务等领域中的非营利组织。其中保健领域中的非营利组织得到了政府支持非营利组织总资金的77%，美国非营利组织的中心因此也就从社会服务转向了医疗保健。也就是说，非营利组织得到政府财政支持的情况具有结构性的差异。这使上述有关领域中的非营利组织得到了较大的发展，而其他的非营利组织则面临着较严重的财政压力。

　　哈医大公卫学院教授杜乐勋对公与私的定义很有感触，他认为：“公，就是政府，就是官，私，就是非政府，就是民;公，就是公益性，私，就是赢利性;公，就是公共公司，上市公司就是公共公司，私，就是非上市公司。没有上市的法人一概为私有法人，不论你的资本的出资人产权是公有资本还是私有资本。”他对公私的诠释很直接，也很“准确”。我一直在想，也一直在迷惑：我们的政府办的医院到底是公还是私?还是公私合营(PPP)?最近读到人民日报白剑峰记者与北京大学教授李玲谈公立医院改革的一篇文章。其中李玲教授有一句非常精辟的结论：公立医院要回归公益性，首要职责在于政府而不在于公立医院自身。

　　当前公立医院最大的问题是公益性弱化。那么，如何才能让公立医院回归公益性呢?

　　李玲认为：首先要明确公益性的定义。公益性指社会利益的最大化。公立医院的公益性是指公立医院的性质。政府办医院的目的是要尽可能保障老百姓的健康。医院分为营利医院和非营利医院。非营利医院不是不能营利，而是利润不能分红。因为它享受了国家税收的减免，需要将国家税收减免的好处回归于社会。所以非营利医院的利润是不能分配的。它的人员工资不能高于社会类似职业的工资。政府对非营利性医院实行严格的财务监管。

　　我们将公立医院纳入非营利医院的范畴，但公立医院的职能要远远超过一般非营利医院。它要在公平、可及、效率上完成政府保障老百姓健康的职能，完成社会收益最大化的职能。公立医院公益性的实现不是医院的职责，而是政府的职责。所以实现公立医院的公益性，首先要政府给医院明确的定位和任务，以及与定位和任务相配套的财政支持、管理和考核。而医院要做的是加强内部管理、控制成本、改善效率。

　　所以，公立医院要回归公益性，首要职责在于政府而不在于公立医院自身。换句话说，仅仅让公立医院回归公益性，而没有全面配套的制度保证，公立医院是没有积极性的。所以，公立医院公益性的弱化是体制机制造成的，而不仅仅是医院医生的问题。从各国办公立医院的经验来看，政府对公立医院的考核和监管非常重要，而我们对医院的考核机制和企业一样，追求的都是利润最大化。

　　保障医务工作者薪酬，严格监管公立医院成本，是各国保证公益性的基本经验

　　“以药补医”被认为是公立医院的一大弊端。不是因为你说要打破就打破，“破”必须与“立”结合，有破无立，新的秩序无法形成。修修补补不是这次医改目的。因此公立医院要破“以药养医”就必须建立科学合理的政府补偿机制。而不是一种成本的转嫁。

　　过去公立医院的补偿机制包括服务收费、药品加成和财政补贴。财政补助是很低的，一般不到10%;药品比较多，一般超过50%。服务收费之所以定得比较低，是为了让老百姓看得起病，但是却没有能够反映真正的医疗成本。而政府又没补贴够，医院只能从别的渠道筹集资金。最容易的一条途径就是药品加成。新医改提出逐步取消药品加成，药品仅收药事服务费，简单来讲就是处方费。但是，把药品加成收入拿掉，如果没有很好的补偿机制，医生的待遇、管理问题没有解决，那么医生可能会想方设法继续保持目前的收入。

　　所以，李玲认为：公立医院补偿机制的改革最终是公共财政改革，而不是简单地把医药分开。政府对医院的补偿到位，对医院的财务监管到位，才能解决问题。保障医务工作者的薪酬，严格监管公立医院的成本，是各国保证公立医院公益性的基本经验，中国也应该顺着这条路走。为医务人员提供良好的福利待遇、稳定的工作岗位和事业发展的良好平台，是可以抑制趋利行为的。

　　李玲教授一直非常推崇我国的公立医院改革可以学习美国的退伍军人医疗体系。这一体系曾经和我们公立医院一样，有效率不高、监管不力等问题。上世纪90年代以后，该医疗体系进行了重构改革，统一整合资源，直接提供服务，利用现代信息手段创新管理模式，成为国际上成功的案例。目前是全世界最有效的医院体系。

　　美国的退伍军人医疗体系，是其最大的公立医院体系。政府考核的是成本，即每一次门诊和住院的实际成本，而不是收益。医院院长主要考虑怎样用最低的成本看好病，改善质量改善服务。

　　由于医疗信息不对称，使得医疗监管成为世界难题，而信息化可以解决信息不对称的问题。美国建立了非常完善的病人、医生、医院运行情况的信息系统。在此基础上，又将所有这些信息系统在整个体系里互相联通。其实，这套手段创立了一个虚拟的竞争平台，1000多家医院在同一个信息平台上，这里既有患者的信息监督，又有专业人员实时对各家医院的情况进行专业监管。如果一家医院看一个病的钱多于另一家，那么可以马上检查问题。医疗非常复杂，单点很难看出问题，只有实行综合、动态、长期、全面的监管，才能收到成效。

　　李玲认为：美国已经创立了非常好的医院管理体系，但是很难在自己的国家推广。因为美国的医疗服务体系是分散的，没有办法实现全国整合。我国是有先天优势的，因为我们有统一完整的公立医疗体系，为什么不能在这个基础上创新改革呢?

　　需要注意的是，无论未来的模式是什么，公立医院改革的核心是管理，需要不断提高服务质量和工作效率。一个关键是进行管理手段的创新，就是充分利用现代信息技术。如果能建立包括全国的人口健康信息的网络，医疗管理就会上一个台阶。另一个关键是管理制度的创新，就是建立有效的问责机制，包括政府官员、公立医院院长等的责任和权利应该明确。

　　李玲还认为：信息化是公立医院改革最有效的手段，也是创造中国特色医疗模式最有效的手段。在推行信息化方面，我们有很多优势：第一，制度优势。让公立医院加入统一的信息系统，在制度上是有保障的;第二，国情优势。信息化的存在使得人口多不再是劣势而是优势，因为人口多就有规模效应;第三，后发优势。在发达国家成功经验的基础上，我们的信息系统可以建得更好，而且没有转型成本;第四，文化优势。信息化是一种全面整体系统，是和中国文化全面、整体、系统的认知思维相匹配的。

　　李玲教授提醒我们：信息化不是简单地把手工版变成电子版，而是会带来全新的生产方式、生活方式、交换方式。未来的医疗不仅仅是改革，还有一个发展和创新的问题，即如何结合中国的文化、制度、国情，创造中国特色的医疗模式。中国文化注重养生文化，而把养生文化转化成现代医学就叫做健康管理。所以，我们应把更多的资源投入到全生命周期的健康管理。

（责任编辑：刘伟霞）