进口药消失背后，为什么却是仿制药承担骂名？

本文首发于39深呼吸公众号（shenhuxi39）

“我6岁的孩子被诊断为肺炎支原体肺炎后，使用国产阿奇霉素2天仍高热，第3天使用进口阿奇霉素治疗才痊愈。”

当杭州一家长抱怨“在医院越来越难开到进口原研药”后，迅速引起网友的共鸣。

受医保控费、药品集中采购、DRG/DIP等政策发布，以及跨国制药企业为适应市场变化而调整的营销策略的影响，价格更昂贵的进口药正逐渐退出公立医院已是不争的事实，在我国17万药品批文中，目前95%以上都是国产仿制药。

国产仿制药更便宜，低收入人群也能够用得起，这本是一件好事，但这一信息又引发了另一重讨论：国产仿制药的质量问题。

实际上，对于仿制药的质量问题，如同一道挥之不去的阴影，始终笼罩在我国仿制药领域之上。2020年的一份对全国各地医师的调研中，仅有35.8%的医生认为仿制药与原研药有同等治疗效果，不到一半的医生愿意给自己的病人或家人使用仿制药，医生尚且如此，普通老百姓焦虑更甚！

◎ 仿制药的质量行不行？要回答这个问题，需要的不是口号，而是规范化的审批流程及监管。/ 图：全景视觉

仿制药能否替代原研药？

2006年，世界卫生组织（WHO）提出必须要满足三个条件：即药学等效性、生物等效性、临床治疗等效性。

2016年之前，我国多数仿制药往往停留在第一阶段，即药学等效性上，主要表现在，只要仿制药和原研药的化学成分一致，体外溶出度曲线检测，即利用体外模拟人的肠胃环境检测仿制药的生物利用度指标与原研药基本一致或比较接近，也就会被批准了，一位医药企业的负责人表示，因为此前出现了不少仿制药“安全无效”情况。

为了改变这一局面，2016年，我国正式开始对仿制药进行一刀切的“质量和疗效一致性评价”。

除了考量药品的活性成分、辅料、杂质、剂型、给药途径是否与原研药一致外，最关键的是要考虑它们之间的生物等效性，即通过少量志愿者的人体实验求得药物血浓度的变化情况，即观察药物进入人体以后的药代动力学，在血浆中的最高浓度（Cmax）和浓度曲线下的面积（AUC）的变化，对比仿制药和原研药是否一致或在80%~125%范围内。

也就是说，是允许存在20%的患者在使用仿制药后未达到原研药效，而在这20%往往集中在病情更加危急、老年人、儿童、孕妇以及免疫力更低的患者群体中，对于这部分患者的药效和副作用的差别就体现出来了。

当然从理论上来说，最终只有达到临床治疗等效性才能认为仿制药和原研药具有相同疗效，业内人士表示，但实际上第三阶段临床治疗等效性很难完成。原研药本身大部分都已过了专利期，仿制药再去做大规模的人体实验，成本太高。所以一般而言，都是先批准仿制药上市，再在临床治疗中，根据真实世界的情况观察仿制药物的效果。

所以，我们必须认识到一个事实，仿制药虽然在生物等效性上、有效成分上无限接近原研药，但由于生产工艺、辅料、杂质等因素，在临床效果、安全性上仍存在一定的差异性。

究竟这个差异性有多大？北大第一医院的张志超教授曾在辉瑞的“西地那非原研与仿制研讨会”上提出，就像出去旅游选择住宿，有人住五星级店，有人住三星级酒店，有人住快捷酒店都也够应付一晚，只是个人的感受不同罢了！

◎ 现有制度下，医院并没有太大动力主动配备非集采药物，即使配备了，也无法保证品类齐全。/ 图：123rf

此外，近年来，“价格比原研药便宜，药效比国产仿制药好”的观念让有些消费者对“海淘”国外仿制药趋之若鹜。

但国外的仿制药就真的比国产仿制药 “香”吗？

2020年2月，日本仿制药龙头企业日医工被发现违规生产，过去这十来年，他们一直把没有通过质量检测的药品，粉碎之后再重新加工，并且发货前也不进行相关检测。

作为另一个“仿制药大国”的印度，其国内的知名药企印度瑞迪博士实验室生产的盐酸托莫西汀胶囊查出问题，在原料药、工艺验证、质量控制等方面被发现存在缺陷，被各国暂停进口、销售。

而之前该药企生产的精神病仿制药奥氮平也被爆出现了“未达到血药浓度”的问题。由湘雅二院国家精神障碍临床研究中心、宁波康宁医院进行的一项研究表明，在30名患者中，从集采前的氮安平仿制药转换到中标的印度仿制药之后，结果显示印度迪瑞的这款中标仿制药奥氮平的“血药浓度显著低于另一款中国仿制药。”

其实，为了验证我国仿制药的临床等效，从2019年开始，国家医保局牵头医疗机构分两批对集采中选的37个仿制药代表品种进行了真实世界研究，分别涉及了11万和14万份病历，研究结果表明仿制药和原研药在疗效及安全性上并无差异。

首都医科大学宣武医院药学部主任张兰表示，有些人提到国产仿制药就认为疗效差，其实任何结论的得出都需基于广泛、科学的研究数据。“幸存者偏差”在仿制药疗效表达方面表现得特别明显，因为所有仿制药用得好的人一般不会说，但觉得疗效不好的人大概率会说。这容易导致人们更多关注到部分负面反馈而忽略了整体正面效果，进而误导公众对仿制药药效的认知，甚至可能引发过多担忧和焦虑。

用仿制药替代专利到期的原研药，在国际上，早已是提高药物可及性和性价比的通用模式。

在创新药大国美国，目前仿制药处方占比约达九成，德国的社会医疗保险制度也同样推广仿制药。可以说，仿制药是守护国民健康的基本盘。

为什么还有那么多人要寻找原研药？深层原因还是患者对国产仿制药缺乏足够的信心。中国药科大学国际医药商学院院长常峰在接受媒体采访时表示，“目前我国正处于由仿制药大国向仿制药强国跨越的阶段，市场上药品未通过一致性评价及不具备规模生产和产品管线优势的企业正在被淘汰，仿制药实现原研药的高质量替代是趋势，但需要时间。”

在日常购买药品选择上，不少行业人士给出建议，如果经济条件允许，可以优先选择原研药物，如果家境普通且需要医保报销长期慢性病（比如高血压、糖尿病等需要终生服药的），选择国产通过一致性评价的药，且以大药厂为好。