上海试点医保总额预付遏制大处方 成效几何？

　　国家新医改的一个主要目标，就是控制医疗总费用不合理地快速增长，缓解百姓看病贵。而看病贵的原因，医院开不必要的大处方、做大检查难辞其咎。从去年起，上海在部分医院试点推行医保总额预付制，试图从制度设计上遏制大处方大检查。那么，改革试点成效如何，还面临怎样的困难，怎样从根本上降低百姓医疗费用负担?

　　三家医院开展试点

　　看个简单的感冒，动辄就是数百元，住院基本要上万。对医疗费用负担过重、增长过快，病家反应强烈。虽然医药费用由医保支付了大部分，但医保病人还通常要自付10%—15%。更关键的是，医保属于公共有限资源，如果支出增长过快，难免入不敷出甚至有“崩盘”危险，百姓的医疗费将没有着落。

　　为了合理使用有限的医保资源，作为公立医院改革的重要一环，上海从去年开始，在仁济、市一、华山三家医院开展医保总额预付试点。即根据上年医保的实际使用量加上合理的增量，测算出总量指标，要求医院通过合理用药、合理检查、合理治疗，控制医保费用增长。

　　试点“初见成效”。仁济医院院长范关荣介绍，“2009年仁济完成医保总量为61549万元，虽然仍比2008年上涨了11%左右，但与近年来年均14%相比，医保费用增长势头已有所减缓。”

　　主动为病人节约

　　过去，医保管理部门也有控制医保增量的要求，但并非强制性指标。受到趋利因素影响，部分大医院医生诊疗常倾向于开贵药、新药，做各种不一定必要的检查，大处方、大检查也时有出现，屡禁不绝。而实行医保总额预付后，医院有了为病人节约的主动意识和外部压力。如仁济立下了“军令状”，将总预算分解到各科室，严控均次费用和均次药费，杜绝不合理的大处方、大检查。

　　效果明显——如今，能用甲类药的，不用乙类药;能做超声检查的，不做CT。处方小了，检查“实”了，得益的是普通患者。

　　仁济肾内科主任算了一笔账。2009年，科室门急诊和住院医保人次比2008年分别增长13%和6%，而门急诊和住院医保的均次费用却各降了2.74%和9.35%，其中住院平均费用下降了700多元。“算上自付部分，病人确实减轻了负担。”

　　仁济泌尿外科一年门急诊量13万人次，7500台手术占了全院的25%。实施医保总额预算后，科室优化诊疗流程、缩短住院天数、推广日间手术、严控药费比例，住院均次费用下降了11%，均次药费下降了5%。

　　控制医保费用，会不会推诿医保病人?处方小了，会不会“改头换面”，多开处方?

　　为了防止这些改革“副作用”发生，仁济医院制订了严格的监控制度。首先按照2008年数据，测算出2009年服务量，保证服务数量不减;其次规定科室平均复诊率不得超过上海市平均的1.6次，杜绝不必要的重复就诊，保证服务质量。试点期间，医院没有发生一起推诿医保病人的投诉，社会满意度测评更是达到了历史最高的96.4%。

　　改革还须深入

　　虽然取得了一定成效，但医保预付制要推广，还面临不少困难。不少医院坦言，医保总额控制，需要对诊疗全过程精细化管理，对医院的信息化系统要求很高，管理难度很大。其次，会面临不少来自病人的阻力。一些病人总是以为贵的药才有效，做检查也动辄要CT、核磁共振，对“小处方”不理解，医务人员往往花费很多口舌也无效。最关键的是，在政府投入不足的前提下，公立医院趋利动机仍在，单靠医保总量控制，降低医疗费用的潜力有限。

　　“控制医疗费用不合理增长是个系统工程。”交通大学公共卫生学院执行院长马进教授说，医保总额预付试点开了个好头，但总额预付也将控制医疗成本的压力都放在了医院身上，促使医疗服务提供方在总额内进行结构调整，小病少用，大病多用，从而节约资源，避免浪费。但如果病人不配合，社会不支持，补偿不到位，医院会因此承受很大压力，面临着超支的风险。

　　专家建议，要充分发挥改革的效果，还须多方合力，多种措施配套。一方面，要结合国家基本药物制度的推进，倡导合理用药、适度治疗，让处方不但变小，而且更加实用、有效。另一方面，医保预付应当进一步精细化，逐步从总额控制过渡到欧美国家通行的按病种支付，医保部门也应建立预警机制，和医院一起承担超支风险。

　　“要彻底清除大检查、大处方的滋生土壤，还需要国家继续加大对公立医院的投入，改变公立医院靠收入维持生存发展的局面。这是切实降低百姓医疗负担的根本之策。”范关荣说。

（责任编辑：麦伟贤）

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