黑龙江省出台《病历书写规范》

　　新出台的《规范》明确提出病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，严禁对病史、诊断、生命体征、各种检查结果、医嘱、时间、姓名、性别、年龄和首页客观项目等内容进行修改。书写病历者在纠正错别字或误句时，为保持原字迹清晰可辨，应当用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后或右上方用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改日期，不得采用刮、描、贴、擦、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，每页修改不能超过两处，每处修改不能超过两个字或一个词。

　　黑龙江省卫生厅规定，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。病历中不允许任何代写病历和代上级医师签字的现象。进修、实习、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签字。进修、实习、试用期医务人员不能书写的病历内容包括：入院记录及表格式住院记录、首次病程记录、手术记录、阶段小结、交接班记录、转出(入)记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录、危重症讨论记录及会诊记录等。

　　在此次出台的《病历书写规范》中，黑龙江省卫生厅明确指出，除涉及对患者实施医疗活动的医务人员或医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。当发生医疗争议，患方提出封存病历时，由医务科(处)、病案科、患者或其代理人及临床科室人员在场的情况下封存。为了避免影响病历的使用，可将病历复印(复制)件封存。提出封存病历的人员，应当按规定提交患者及代理人有效身份证明的原件、复印件等。

　　据了解，目前黑龙江省各地市医疗机构的病历、病案格式、书写等都不尽相同，而且在管理上也有很大欠缺，存在院内感染、并发症不填或漏填，病历普遍字迹潦草、看不清签名，缺少查房记录、死亡抢救记录等现象。此次《规范》的出台，有助于约束和规范广大医务人员书写病历的行为，增强医患双方的维权意识，减少医患矛盾和医疗纠纷的发生。

（责任编辑：龙彩霞）

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