强化双向转诊，实现医院社区分工协作

　　区域信息平台下的慢病管理

　　宁波市鄞州区疾病预防控制中心主任林鸿波向在座听众毫无保留地分享了鄞州区借助区域信息平台实施慢病管理的成功经验。

　　2010年，鄞州区斥资亿元建成了全区共享的居民医疗数据库，即卫生区域信息平台，平台将分散在各个医疗卫生单位的诊疗与健康信息整合成贯穿居民一生的电子健康档案，以此为基础，近80万鄞州居民享有了慢病防治“智慧平台”。

　　为了让信息平台的网底建设更完善，全区建立了标准化社区卫生服务中心24家，高标准社区卫生服务站284家，形成了以区疾控中心为龙头，社区卫生服务中心为枢纽，社区卫生服务站为基础的慢病防控区、镇、村三级网络，实现了辖区内慢病管理服务全覆盖。

　　林鸿波介绍，信息平台具备“居民电子健康档案”功能，实现了各级医疗服务机构信息共享，完成卫生网络全覆盖，实施市民“一卡通”的医疗卫生服务模式，有力提高了慢病防控质量。

　　依靠3G信息服务网络，通过专职慢病健康促进员，借助全科电脑，入户随访管理，随时随地采集信息，建立慢病高危人群及患者数据库，通过信息化全程服务。

　　此外，借助信息化平台，鄞州区还设计了涵盖一般人群、高危人群、疾病患者的三级智能化管理路径。

　　对一般人群的健康管理通过绘制“健康曲线”，建立以信息化为基础的代谢综合征防控预警模式实现。

　　对高危人群的管理则通过慢病高危人群筛查模块、糖尿病前期人群筛查模块、脑卒中高危人群筛查模块等功能实现。

　　通过对患者人群的信息化管理，鄞州区的全人群高血压发现率由以前的7.6%提升到了13.1%，提升幅度达到5.5%。慢病管理实时数据动态更新，并动态跟踪管理，方便医生查看患者管理效果，并实时监测血压血糖、动态绘制曲线图。

　　林鸿波说，通过几年的积累，慢病患者档案和居民健康档案的完整性大幅度提高，依靠积累下来的大数据，鄞州区开展了一系列的疾病研究，取得了良好的科研效果。

　　慢病管理进入大数据“云”时代

　　宁波市鄞州区在慢病管理信息化方面取得的成绩，正是依仗于各项信息化技术的应用。如何让慢病管理信息化技术得到更广泛的应用，作为技术服务提供商，东软熙康健康科技有限公司副总裁侯宁有其独到的见解。

　　他指出，全球健康医疗领域的主要发展趋势是，健康医疗服务已经从医院向社区转移、个人和家庭将会更多地参与到健康管理中。此外，经济和成本因素也促使政府政策以及家庭、个人决策导向在社区、家庭进行保健和康复。

　　因此，构建慢病防控体系，关键在基层，需要全社会各方面力量的共同参与。

　　慢病管理是否有效影响成本和质量，如何让慢病管理更有效？侯宁认为，云健康医疗时代，数据是医疗体制改革的基础，基于大数据的个性化治疗将使医疗行为更精准。

　　侯宁表示，未来，东软熙康将通过创新技术，使客户以更低成本，更高质量，更超越本地医院资源地获取健康管理、慢病防控、老年关爱服务；为医疗机构的医疗资源更有效率，服务于更多人群，改进服务质量，提供平台和方法。

39健康网(www.39.net)专稿，未经书面授权请勿转载。