医保怎能为“学平险”买单

　　随着社会医疗保障体系日臻完善，越来越多的人被纳入这一体系。与此同时，居民个人保险意识不断增强，不少人购买了商业保险，以使自己获得更全面的保险保障。

　　按照一些保险公司的规定，若被保险人既参加了医保又购买了商业险，出险后由医保先赔付，不足部分由商业险补充。这种情况出现在黑龙江省哈尔滨市既购买了商业学生平安保险(以下简称学平险)、又参加了基本医疗保险的中小学生身上。北京高盛律师事务所律师李滨认为这种理赔方式不合理，1月21日，他向中国保险监督管理委员会黑龙江保险监督管理局(以下简称黑龙江保监局)递交了一份建议函，建议该局责令经营学平险的保险公司严格按照学平险条款的约定承担保险责任，督促保险公司尽快修改和完善学平险合同条款，做好学平险同现行医疗保障政策的衔接工作。

　　李滨在建议书中，陈述了他的理由。李滨认为，在学生既参加了医保又购买了学平险的情况下，保险公司将学平险作为医保的补充的做法涉嫌保险金变相涨价，属于不当得利。虽然学平险的保险条款中约定，对于被保险人支出的医疗费用，已经由其他单位或第三方给付的部分，保险公司不负给付保险金责任，但是，在订立学平险合同时，学生订立合同的目的及保险公司的承诺，均表示对于学生住院发生的医疗费用，保险公司将在全部医疗费的范围、按约定的比例承担给付保险金的责任。在合同履行过程中，哈尔滨市的学生被纳入基本医疗保险范围后，原缔约基础发生了情势变更。此时，从公平的角度来讲，作为诚实守信的保险公司，应降低保险费或者修改合同，以使保险公司承担的风险责任同保险费相适应。

　　李滨在建议书中表示，保险公司有关学平险的现行赔付方式暴露出的问题，是保险公司变相侵占了社保基金。李滨以一名学生因疾病发生的住院医疗费用3.5万元的理赔为例给记者算了一笔账。没有参加医保时，保险公司按学平险50%-90%的阶梯比例(100元—1000元部分50%，1000元—5000元部分60%，5000元—10000元部分70%，10000元—30000元部分80%，30000元以上部分90%)给付理赔金26850元。学生参加了基本医疗保险后，在医保先行赔付70%〔(35000-400)×70%=24220元〕后，学平险再按一定比例赔付剩余(35000元—24220元=10780元)的30%，仅须给付6974元。也就是说，学生参加了医疗保险后，学平险少给付(26850元—6974元)19876元。李滨由此认为，国家财政和学生所缴纳的基本医疗保险基金中的19876元，转化成了保险公司不当的商业利润。

　　为此，李滨在建议函中建议黑龙江保监局责令经营学平险的保险公司严格按照《保险法》及中国保监会有关规范性文件的规定，按照学平险合同条款的约定承担保险责任，以维护被保险人合法的合同权利；督促保险公司尽快修改和完善学平险条款，尽快完成学平险同现行学生基本医疗保险衔接的工作，以创建和谐的医疗保障体系；建议商业保险公司对学平险等含有医疗责任的保险产品进行改革，将依据被保险人的医疗费进行理赔，改成以被保险人住院天数为理赔依据，以避免引发理赔纠纷和社会福利的不当转移。

　　医保中心：学生可自由选择

　　哈尔滨市医疗保险管理中心医保二科科长徐军介绍说，学生参加医保是政府承办，财政支持，是带有公益性质的社会保障，与商业险不同。在两种险交叉的情况下，学生可以自由选择是通过医保还是学平险来理赔。若选择通过学平险理赔，医保将不再也无法进行赔付。

　　保险公司：医保和学平险不能重复赔

　　据记者了解，中国人寿保险股份有限公司哈尔滨分公司是学平险较大的经营企业，占60%-70%的市场份额。该公司团险部工作人员介绍说，在两种险交叉的情况下，医保和学平险不能重复赔偿。学平险是医保的补充，医保赔付70%后，学平险按比例赔付个人承担的30%。

　　1月21日，中国人寿哈尔滨分公司副总经理王俊彦在接受本报记者采访时表示，学平险与医保有交叉的部分，但也有区别。保费为50元的学平险包含了3项内容，即学生平安保险、学生意外伤害保险和学生疾病住院医疗保险。去年学平险投保时，学生医保还没出现，今年也只是试点，怎样协调好医保与商业保险在基本政策、管理措施的衔接，有关部门会拿出办法的。“目前关于学平险怎么赔付、如何经营等问题我们已向总公司请示，以便制定相关的措施，使保障体系更加完善。”

（责任编辑：姚青）

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