体制 医院双向垄断
一个医学博士毕业、经过两年实习期取得独立接诊资格的医生应该有怎么样的收入?中国社科院经济研究所研究员朱恒鹏给记者算了笔账，“如果他一天接诊40个病人，挂号费5元计，按22个工作日计，一个受了八年医学专业培训和两年临床实践的专业医生一个月只能给医院带来4400元的贡献!”
“此外还有给医生配备的护士，与医务人员人数大致相等的行政人员，”朱恒鹏反问记者，“你觉得一个四五人的团队每月只给医院贡献4400元能让医院收支平衡么?!”
朱恒鹏估计，一个医生一个月须给医院带来5万元的收入，方能使医院收支平衡，同时让自己有比较体面的收入。“于是，以药养医成了公立医院医生的重要收入来源。”朱恒鹏说。媒体频频曝光的药品“回扣+返点”即出于此。
上海一家三级甲等医院的供职七年的医生告诉记者，公立医院的人事编制比较冗余，行政人员与医务人员基本1∶1，“院长不能随便裁员的，我们的人力成本比私立的高不少。”
公立医院的行政补贴不足曾被媒体诟病为公益性普及不够的一大原因，“国家根本养不起，医护人员的工资都靠财政发，光把北京的所有公立医院全额养起来，国家一年得支出300亿左右。”朱恒鹏表示。
“‘天价芦笋片’事件中有一个细节被大家忽略：患者只能从医院而不能从药店买到这种药品。”朱恒鹏告诉记者。
“不少公立医院和药企有口头协定，不许他们把药卖给民营医院或药店。”一家北京民营医院的院长对记者说。
“其实医院才是流通领域的最大受益者，它有着双向垄断的特性。”上述医药流通集团的老总意味深长地说。
由于处方药销售占国内整个药品零售额的80%左右，因此公立医院事实上控制了绝大多数药品零售业务，这使得国内的公立医疗机构成为药品市场上的双向垄断者：面对众多的药厂，医院处于买方垄断地位，因为它控制着80%以上的终端市场，面对这样一个垄断买方，数量众多的医药工商企业基本没有讨价还价能力，只能满足医院的种种要求。
而面对患者，医院同样处于卖方垄断地位，因为它控制着绝大多数处方药的开方权、销售权以及公费医疗与定点医保的资格，面对这样一个垄断卖方，患者更没有什么讨价还价能力，到医院就诊的患者基本也没有选择权，只能从医院买药。
出路 改变收费机制鼓励竞争
面对着公立医院赚钱不是，不赚钱不行的尴尬局面，牛正乾表示：尽管近期在北京市的医改中的确存在一些亮点。比如要积极推行按人头付费、按病种付费或者是总额预付的付费机制。但相比于去年国家投入了3902亿元在医改当中，人们期望的成效远要高于现状。
他认为，这从一定程度上可以遏制药价虚高的问题，同时也可以解决过度用药的问题。
“这样即便医院还没有实现管办分开，也可以起到一些约束作用，因为医院管理和付费(社会劳动保障局)的部门是相分离的，所以相互间会起到一定的监督作用。”但他指出，社会劳动保障局也是政府部门，可能效率有限。若它能将医保基金的管理委托给社会上的保险机构，那效率可能就更好了。
“在同病种统一的价格面前，医院自然会对医生开的药进行严格的控制，并鼓励医生用便宜的好药，让病人尽快治愈出院以节约成本，增大利润。这时不需要集中招标采购，医院也自然会选择性价比好的便宜药来用了。”他说：“这些也是一些专家学者长期倡导的观点。如果能够在北京医改方案中有所体现并实施下去，那将是值得庆幸的一件事情。”
此外，牛正乾认为，只有医生合理用药，医疗机构才会合理买药，医药商也才能合理卖药，医药企业才能合理造药，医生和医院环节是决定整个产业是否健康的指挥棒，是解决所有问题的关键。当然，多元办医格局一旦形成，民营医院带来的竞争压力也有利于使药价成走低趋势。
对此，北京一家民营医院的院长对记者表示：“我们的采购量不如公立医院，理论上我们的药不会比他们便宜。但实际上公立医院采购药品的过程中有许多的潜规则。集中招标的水分太大，政府定价的本身就制定了一个很高的起点。”他认为民营医院其实和平价药店差不多，医院责任很明确，所以管理者会牢牢把控成本，不允许医生拿回扣。医生的薪水没有灰色收入，纯凭经济效益、质量效益和病人满意度等方面来考核。“所以我们的采购相对更符合市场规则，该给的利润给别人，也会有一些给患者的让利，以便在竞争中站稳。”他说。
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（实习编辑：陈孟基）
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