脑卒中一级预防，阿司匹林能用吗？

　　驻大脑前线特工

　　我发现：脑卒中一级预防，阿司匹林能用吗？

　　在临床中，低剂量的阿司匹林在进行心梗和脑梗的二级预防中地位很高。但是，一级预防效果又如何？没心血管疾病的人需要服用阿司匹林来预防心血管疾病吗？

　　根据既往Meta分析的结果，阿司匹林在一级预防方面争议不断。阿司匹林在预防卒中带来的利，可能会被颅内出血风险带来的弊所抵消。颅内出血可不是闹着玩的，会使患者有更高的死亡风险，即使幸存下来生活质量也大打折扣。

　　这不是使用猜拳就能解决的争议。科学的解决办法是：如果有了新的相关的临床随机试验结果出现，便可再次进行Meta分析，以提供更可靠的证据。

　　这不，近期有三项新的临床随机试验，针对阿司匹林一级预防和颅内出血风险的关系提供了新证据，近期发表在JAMA Neurology上的一项Meta分析便纳入了这些研究进行了重新分析。

　　该研究共纳入了13项临床随机试验，最后共纳入约13万参与者，这些参与者均无症状性心血管疾病。主要终点事件是任何颅内出血，包括脑出血、硬膜外/硬膜下出血和蛛网膜下腔出血。

　　结果发现，相比未使用阿司匹林的参与者，使用低剂量阿司匹林的参与者任何颅内出血风险更高（8项研究，相对危险度RR：1.37，95% CI：1.13-1.66），硬膜外/硬膜下出血风险更高（4项研究，RR1.53，95% CI：1.08-2.18），但是脑出血和蛛网膜下腔出血风险更低。

　　亚组分析结果发现，亚洲人群和低体质指数（BMI＜25）的参与者脑出血风险尤其升高。

　　为何亚洲人群会有更高的脑出血风险呢？

　　研究人员分析，这可能是由多种原因造成的，比如，亚洲人群淀粉样脑血管病更多、血压控制不佳、吸烟、吃鱼吃得多（鱼含有的w-3脂肪酸有轻度的抗栓功能，再加上服用阿司匹林，就可能有更高的出血风险）和环境因素。值得注意的是，纳入人种分析的研究中，亚洲人群的样本都是日本人，因此该结论是否适用其他亚洲人还不好说。

　　那BMI低的人为何也有较高出血风险呢？

　　研究人员分析，低BMI的人群有较低水平的甘油三酯和总胆固醇，而甘油三酯和总胆固醇水平低是脑出血的危险因素（参考：脂肪并非一无是处，脑出血患者竟能靠肥胖续命？）

　　没有症状性心血管事件的人（尤其是亚洲人和瘦子）可注意啦，阿司匹林可不能乱吃，无心血管病的人吃了，颅内出血风险会明显增加。因此服药需谨慎！请在医生指导下进行用药。

　　驻大脑前线特工

　　我发现：抗凝治疗隐源性卒中是否有戏？再添新证据

　　根据缺血性卒中的原因，可将其分为四类：即一大（颅内或颅外大动脉粥样硬化）一小（小血管堵塞）一心（心源性）加其他（其他少见原因）。

　　值得注意的是，有两到三成的缺血性卒中为隐源性卒中。在这类患者中，大部分的影像学资料提示卒中是由栓塞造成的。那既然是栓塞，就应该找到栓子来源，从源头进行干预，从而达到更有效的二级预防，但是奇怪的是，做了一堆检查去找栓子来源，却无功而返。目前将这类隐源性卒中又细分为：不明栓子来源的脑栓塞（ESUS）。

　　目前指南针对隐源性卒中的二级预防是使用抗血小板治疗。我们知道，对于心源性栓子（如房颤造成的心源性栓子）导致的缺血性卒中应使用抗凝治疗。那么，找不到栓子来源的情况下，使用抗凝是否也会比抗血小板更胜一筹呢？

　　先前已有NAVIGATE ESUS研究探索过该问题，结果发现，ESUS的二级预防方面，使用抗凝药利伐沙班和阿司匹林的效果是旗鼓相当，抗凝并不优于抗血小板。那其他抗凝药呢？比如达比加群？

　　近日，发表在新英格兰医学杂志（NEJM）上的一项研究便针对ESUS的二级预防，对达比加群与阿司匹林的安全性和有效性进行了比较。

　　该多中心随机双盲研究共纳入5390名ESUS患者，这些患者分别被随机分配到达比加群治疗组（2695名，服用达比加群150mg或110mg， 一天两次，其中年龄≥75岁和肾功能受损的患者服用110mg，一天两次）和阿司匹林治疗组（2695名，服用100mg，一天一次）。随访时间中位数为19个月。

　　有效性方面的结果显示，两种药物预防所有类别卒中复发的效果不相上下（风险比HR 0.85，95% CI：0.69-1.03，p=0.10）。

　　其中，达比加群组有177例复发患者（占6.6%，或换算成年复发率为4.1%），阿司匹林组则有207例复发患者（占7.7%，或换算成年复发率为4.8%）。同样，在预防缺血性卒中方面的效果也相似（HR 0.84，95%CI：0.68-1.03），其中达比加群组和阿司匹林组分别出现172例（每年4.0%）和203例缺血性卒中患者。

　　安全性比较结果发现，两组的主要出血事件（包括颅内出血、胃肠道出血、有生命危险的出血、致命性出血和致命性出血性卒中）风险相似（HR 1.19，95%CI：0.85-1.66），达比加群治疗组有77例（每年1.7%），而阿司匹林组有64例（每年1.4%）。

　　然而，达比加群治疗组非主要出血事件风险更高（HR1.73，95%CI：1.17-2.54）：达比加群组和阿司匹林组分别有70例（每年1.6%）和41例（0.9%）该类出血事件。

　　因此，该研究提示，对于ESUS患者，达比加群在预防卒中复发方面并不优于阿司匹林。关于不明来源栓子导致的脑栓塞患者抗凝治疗能否获益的问题，近期在JAMA Neurol 上也发表过一篇综述，其解读请戳这里（卒中原因找不到，该抗凝还是抗血小板？）

　　驻大脑前线特工

　　我发现：强化降压对深部脑出血有好处吗？

　　脑出血的降压目标一直是个有争议性的话题，到底该不该强化降压目前还没有定论。支持者认为强化降压能减少脑出血早期血肿早期扩大，反对者认为强化降压影响脑灌注。

　　丘脑和基底节部位的脑出血，也即深部脑出血，是自发性脑出血中最常见的类别。那么，对深部脑出血患者进行强化降压是否可以得到更好的预后？

　　近期，发表在JAMA Neurology期刊上的一项研究便针对该问题进行了探索。

　　该研究使用脑出血早期强化降压试验ATACH-2的数据进行分析。ATACH-2研究是一项多中心的临床随机试验，纳入了原发性脑出血的患者，并随访了90天。ATACH-2本身的结果是：强化降压组（控制收缩压在110-139mmHg）和标准降压组（控制收缩压在140-179mmHg）的90天死亡率和中重度残疾率没有明显差别。

　　这次，这项新的分析纳入了ATACH-2研究中的具有完整神经影像学资料的870例脑出血患者。然后将强化降压组和标准降压组患者血肿扩大情况和功能预后进行了比较。

　　血肿扩大定义为：同基线血肿体积相比，第24小时的血肿体积增加大于33%。通过第90天的mRS评分进行功能预后的评估。

　　结果发现，在多变量模型分析中，强化降压组血肿扩大的风险更低（OR 0.61， 95%CI：0.42-0.88，p=0.009）。血肿扩大风险更低的主要是基底节部位脑出血的患者（OR 0.44， 95%CI：0.27-0.72），而两组丘脑出血患者血肿扩大风险持平。

　　但是，功能预后的数据分析发现，强化降压组和标准降压组无差异。

　　因此，在基底节出血的患者中，强化降压可以降低24小时的血肿增加的风险，但是不改善功能预后。

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