医疗服务产品自由竞争值得商榷

　　在美国的医疗服务市场，主要劳务产品无非就是医师服务和住院服务，费用由保险公司分别支付，其医生和医院的关系与我们恰恰相反，他们的医院并不是依靠医生来赚钱，医生的价值不在开单与开方。同时，信奉市场机制的资本主义国家，如美国，长期视医疗服务如同一般消费商品，试图通过市场竞争来提高质量、降低成本，从而使医疗服务价格趋于有效率的供需均衡。然而事与愿违，自上个世纪60年代中期以来，其医疗价格指数(MCPI)持续高于社会商品价格消费指数(CPI)——正如我们现在，医疗服务与食品是价格上涨极快的主要社会消费品。控制医疗费用的急剧上涨，是社会各界的共同呼声。分析医疗服务市场失灵的原因和研究干预对策，是当前美国等西方市场经济国家医疗服务管理的重要课题之一。同样，这样的研究对我国医改亦不无裨益。

　　本文将初步分析医疗服务市场失灵原因。

　　按照自由竞争经济学说，商品价格可以通过供给方和需求方的供需要求，通过市场交换得以实现。在自由竞争模型中，若某一厂商以较低的成本生产某一消费品，其市场售价就较低，因而可以吸引更多的消费者购买，利于产品占有市场。经营不善、效率低下的厂商，其成本高的商品在市场售不出，或亏本出售，最终可能退出该商品市场。能留在市场上的必然是最有生产和管理效率的厂商，此时，其商品的生产和消费达到优化。在这种市场结构中，政府无需干预商品的生产、消费和价格，只要监督和维护市场的竞争状态即可。

　　自由竞争市场之形成要具备以下几个前提条件：

　　1.消费者对商品有足够的了解;

　　2.商品具有同质性;

　　3.消费者具有合理、独立的购买决定权;

　　4.生产厂商追求利润极大化(即成本极小化);

　　5.生产厂商自由进入和退出市场等等。

　　那么，医疗服务产品符合以上的市场运作独特规律吗?显然不具备。

　　首先，医疗服务质量标准难以明晰。

　　商品的价格同质量是不可分割的。医疗服务属于服务产品，其质量不像普通商品那样有明确的衡量尺度。消费者对医疗服务不像购买商品那样可根据个人的经验、商品标签、说明书和广告等信息来判断医疗质量。即便是美国政府对医疗质量的控制也无大作为，只是通过行医执照考试制度来保证起码的质量而已。再者，医疗服务不是同质性的，消费者通常不具备充分的医学知识来判断医疗服务效果，并且消费者本身不能决定购买那些服务，而医生是消费者消费的代理人。因此，即使消费者知道某个医疗服务提供者所提供的医疗服务价格低，他也难以判断这是成本低效率高的原因，还是质量低劣的缘故。由于这些因素的存在，医疗市场机制就不能满足上述市场自由竞争的前提条件。

　　其次，医师的目标收入行为往往缺少约束。

　　如果医疗服务市场遵从竞争机制，那么美国上世纪60年代增加医师培养，大量使用外籍医师，理应使医疗服务价格有所下降。但从1966年到1984年，美国每千人口拥有的医师数增加了50%，而医疗服务价格却上升得更快，有人估计，医师数每增加10%，医疗服务费用将增加4%。经研究发现，医师经济行为似乎用目标收入模型来解释更合乎逻辑。美国政府对医师收费制度没有制定具体措施和法规，只按历史沿革下来的常理、习惯实行，没有实际约束力。医师数量虽然增多，但医师可通过作为消费者的代理人，提供超额服务甚至创造性的医疗需求，从中获得更多的劳务补偿，使收入达到自己的期望值。

　　第三，在市场环境下，医院和医师更多的是导向经营行为。

　　虽然国外以私人医疗机构为主，但非营利也为主流。国外大多数经营管理不善的医院可以通过政府补助、减免税收、接受捐赠和接纳志愿人员等来补贴经营亏损，医院不需要极小化成本照样可以留在住院服务市场中。同时，医师为追求目标收入创造的许多新需求，要通过扩大医院规模才能实现。如医师向医院提供信息，建议购置磁共振、加速器等昂贵的高技术设备，多陈其优，少提其弊，医院的管理者不如专科医师知识精通，比较容易接受和采纳其建议。此外，美国的医师和医院的关系特殊，只有业务协作关系而无隶属关系，医院的经营有赖于吸引一批医师，使他们把自己的病人转来住院治疗。医院的有效利用和经济平衡不是依靠直接竞争病人，而是在市场上竞争医师。所以，医院具有内在的迎合医师意向的倾向。由于医院缺乏成本意识，内在倾向于接受医师的导向，再加上社会上偏好于把信誉好、医疗质量高的医院同其技术设备的多寡相提并论，因此医院的经营行为不能满足上述市场竞争条件的第4和第5条。

　　第四，医保与医院和医生行为共同推高了服务价格。

　　自上世纪60年代中期美国通过立法实施老人保险和穷人医疗救济至今，90%的美国民众都有不同程度的医疗保障。保险覆盖面的扩大确实降低了因医疗费昂贵给消费者带来的经济风险，扩大了医疗需求量。合理地刺激医疗需求既符合社会目标，又降低了消费者对医疗费用上升的敏感性，即减弱了费用意识。超额的医疗需求所增加的效益低于社会付出的代价(成本)。正因如此，扩大医保覆盖面成为美国奥巴马式医改核心。

　　综上，笔者认为，医生的服务价值与医院服务、检查及药品之间是没有利益相关的，而医改首先就是要回归医生本质的价值体系。

（责任编辑：姚青）

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