崔炜：药物支架植入后，到底能用多长时间

　　在10月17日上午的第25届长城国际心脏病学国际会议“ACS抗栓治疗：进展与争议”分论坛期间，河北医科大学第二医院崔炜主任发表了题为“药物支架植入后，到底能用多长时间”的学术演讲。

　　在演讲过程中，崔炜表示，给冠状动脉放了药物支架以后，双抗一年以上，从2013年的欧洲的指南中可以看出，对于药物支架第二代药物支架，已经是可以到6个月了，上一个月，刚发表的欧洲的关于做了冠状动脉支架之后，要做非心脏的外科手术的时候，可以看到仍然维持了2013年稳定的冠状动脉指南，对于ACS的病人，在这里面仍然强调要一年。

　　从现在的指南来看，对于ACS的病人，不管放不放支架，双抗都是一年，如果有必要的话，认为对于第二代的药物支架可以双抗可以小于3个月，非常短的时间，让我们觉得过去我们的观念都是这个病人可能在近期需要做外科手术，我们建议选用裸支架，用了这样的指南，除了支架之外，我们选择新型的第二代以上的药物支架。对于装了冠状动脉支架以后的病人，用多长时间的双抗，第一个方面原因是病人自身的情况，包括高龄性、血小板反应性，以及局部的病变的情况，是一个复杂的病变，还是特别重要部位的病变，还是比较简单的病变，放了支架以后，可能会影响双抗的失成。

　　第二个更重要的双抗的时间，是决定支架，就是实际上几个方面，包括支架的材质，包括支架上面所涂的药物，包括这个药物是怎么样放到支架上，是高分子的聚合物还是其他的，都有一定的影响，此外还有这样的支架，血栓形成和出血不同时间的风险是不一样的，也会决定这个支架的双抗的时间。第三还和技术因素有关系，如果是简单的病变，觉得这个病变做完了，尤其是有辅助的手段，OCT这样能够证明支架植入以后没有复杂的事情，这种低风险的支架血栓形成，也可能会缩短支架双抗的疗程。

　　我们再来看看支架发生血栓的出血的时间和整血栓的时间，这是一个实验，30年以后，上面这条线就是支架内血栓的积累的发生率，30天以后再发生支架内血栓的风险明显减少，所以绝大部分都是发生在支架植入一个月之内，出血的风险不一样，在支架植入的早期，出血风险是最大的，我们可以看到随着时间的拉长，支架用双抗时间的拉长，出血的风险是一直在增加的，我们看这两点什么时候重叠呢？是在一年的时间，所以有这样一个研究，告诉我们可能一年这儿是一点，另外如果我们看一下注册研究，到180天的情况下可以看到这个时候支架里边长血栓的风险几乎不会再增加了，但是我们看出血的风险仍然会增加的。

　　再看看抗血小板药停用的时候，30天之内如果停用任何一种抗血小板药，我们看支架内血栓的风险是明显地增加的，30天以后停用双抗，随便一种可以看到支架内血栓的风险其实是没有变化的。这是今年2014年发表的一个比较新的研究，是做支架，我们可以看到，结论是在支架植入以后，超过一个月以后-到12个月之间，支架内血栓和双抗的时间是没有关系的。我们看看对于影响实际上是不同的药物支架所采用的药物不一样，我们看看对支架内血栓和事件的影响。

　　我们可以看到并不是所有的药物支架都是一样的，包括支架的材质，我们看看荟萃研究，对于不同的支架，我们看对于近期内支架血栓的影响。可以看到第二代的药物支架几乎是和支架内发生血栓的情况是一样的，远期的一年两的支架内血栓的风险也是一样的。我们看看专门的对于我们双抗到底用多长时间，这样的几个研究汇总一下，包括PROIDGY、ETCELLENT、RESET、OPTIMIZE、LEE ET OL都是2013年，总的来看这5个实验都是大型的专门做比较短的时间和比较长的时间双抗的时间，可以看到缺血实践的风险没有差别，出血的风险没有差别，但是在PROIDGY用了短时间6个月和24个月出血事件是少了。

　　如果把这些实验做一个荟萃分析的话，可以看到心血管死亡还有全心死亡以及心肌梗死的发生率是没有差别的，吃6个月的双抗和12个月没有差别的，但是出血的风险是有差别的吃6个月和14个缺血没有差别，但是出血是减少的。我们同样看今年发表的一个荟萃分析，做的ACS药物支架以后的病人，这些病人主要的是心肌梗死的病人占了一大部分，对于主要以心梗的病人为主从分析上来看，似乎12个月的双抗要比6个月的要好。

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