马伟杭：以病人利益为导向的浙江分级诊疗机制

　　“现在各地推行的分级诊疗，更多的是因为大医院人满为患，新农合、医保基金不堪重负，而不是患者自发改变习惯到基层去就医。如此被逼出来的改革，虽然是大势所趋，却难免由硬上弓之嫌，很难让患者心服口服地去基层首诊”，（2014年10月10日《人民日报》文章）。为打破这种尴尬局面，浙江省最新发布的《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》率先提出了建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制。11月23日，在第八届中国医院院长年会“分级诊疗攻坚”分论坛上，浙江省卫计委副主任马伟杭分享了浙江省在分级诊疗制度建设上的经验和思考。

　　分级诊疗是国际共识

　　马伟杭表示， 分级诊疗是国际共识，国际流行的一体化医疗、协同医疗、管理型医疗均是分级诊疗。美国凯撒医疗中心是典型的管理型医疗保健模式。其功能结构设计、人力资源配置和管理就实现了有效的分级诊疗——选择适宜的技术与人才，解决预防保健、健康促进等公共卫生问题；常见病多发病由普通的专科医生、全科医生和医辅人员负责，其辖区内千万人口80%－90％的医疗问题在此得到解决；复杂病、危及生命才进入到凯撒医学中心，高级专家解决这10-20%的医疗问题。

　　而在我国，不同医疗机构的功能定位和分工虽然很明确，但目前各自为生存发展，缺乏有机联系。要建成依托社区机构建立分工明确、布局合理的一体化、高效率医疗卫生服务体系，分级诊疗是整合医疗卫生服务体系的关键。在分级诊疗推进中，由很多模式选择：对口支援、医疗机构间松散的协作；医联体或协作网络；医院托管、或举办社区机构；医疗集团；医保牵头分级诊疗体系等。但成效尚待考证。

　　分级诊疗制度需以病人利益为导向

　　以病人利益为导向

　　马伟杭说：“分级诊疗必须以病人利益为导向。分级诊疗并不是不让病人在上级医院就诊，而是让患者能在基层即能得到更好的服务。如有需要，能开辟绿色通道让患者方便转诊。不会给予患者错觉——分级诊疗是拦住患者在上级医院就诊的门槛。”

　　在这个层面，浙江采取了三条措施：签约服务，取信百姓；医保优惠，有效引导；运用医精准转诊，方便病人。目前，浙江98%的人群拥有医保，医保差别化支付、拉开价格差距是引导有序就医的一个有效措施。“需上而上给予优惠，不需而上减少报销，随便乱跑不予报销”。患者平时基层就诊，一旦有需要，基层即能及时办理转诊，到了上级医院即能直接入院，患者无需再经历挂号等床办手续等流程，就医程序简便快捷。

　　以提升能力为基础

　　“让患者信任基层医生，提升基层医疗的服务能力”是分级诊疗制度健康运行的基础。让城市医院下沉办医；帮助县级医院建设龙头学科稳定队伍；大小医院建设共享中心促进优质高效的服务，派遣规培医师进行基层锻炼工作；对基层医师进行定向培养，定向招聘定岗等措施可从不同维度提升基层医疗机构的服务能力。

　　让优质医疗资源双下沉，浙江省早已走在前头。马伟杭介绍，2011年起，浙江省已严格控制城市大型医院的扩张，停止床位审批；同时，推进城市医院与县级医院合作办医，城市医院可收取县级医院全业务收入的3%作为城市医院资源下沉办医回报，地方政府为此买单，浙江省还会就此对城市医院和县级医院给予财政补助。目前，此种合作办医模式已覆盖了全省经济欠发达的地区。

　　以信息平台为支撑

　　信息化时代来临， 县乡信息互联互通，县市医院共享平台，服务终端方便病人，这三项工作将给畅通的分级诊疗制度提供支撑。马伟杭预想了信息平台建设完善之后的场景：每个人均拥有健康个人中心，通过终端设备（如只能手机），即可直接进入个人医疗服务平台，签约医生——转诊——再转诊，不再需要挂号等繁琐的就医流程。

　　基于这三个问题，浙江省制定的开展分级诊疗推进合理有序就诊政策包括八个内容：医疗服务价格级差，差别化支付制度，当地医疗机构首诊制，强化医院转诊服务，社区医生签约，预约服务精准转诊，基层医疗能力提升，信息化区域协同服务。《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》明确了五大工作：一建立以病人利益为导向的分级诊疗工作机制；二加强医疗机构分级诊疗工作管理；三推进健康守门人制度的形成；四不断提升区域内医疗服务能力；五探索医疗机构纵向联合协同机制。

　　马伟杭介绍，该试点方案先于2014年10月在建有分院的8个县市开始试点，次后选择二个地级市进行试点，2015年在总结经验基础上推行。他表示，完善的分级诊疗体系并非短期即能建成，浙江省预期先在三年内建立起较为完善的转诊制度。

　　案例：杭州江干区精准式双向转诊服务模式

　　2009年起，杭州市江干区实施了精准式双向转诊服务模式，2013年，江干区社区首诊率达到83.6%，成效卓著。

　　江干区模式以预约诊疗、专项诊疗、联合诊疗、双向诊疗“四诊”为特色，在社区卫生机构进行医养护一体化签约服务。江干区卫生局与杭州多家知名医院建立了“精准式”双向转诊绿色通道，社区医师可以为病情复杂或控制不理想的患者预约上级医院、对应专科和具体专家，并代为挂号。患者病情稳定后再转回社区，由全科医生随访管理。同时，通过基于信息化的共享型诊断系统， 实现了家门口检查、家门口拿报告单、家门口看病。

　　“健康管理红绿灯系统”是江干区定向开发的专门针对高血压和糖尿病两类常见病设置的软件模块。如果患者连续两次血压、血糖值控制不达标，系统会亮红灯警示。社区卫生服务中心全科医生将对患者进行诊治，或将患者点亮为黄灯转到慢病联合诊疗中心治疗，如果治疗效果仍不理想，可邀请省市医院专家进行联合门诊，或为患者预约合适的上级医院，此时患者电子健康档案提示为绿灯。全科医生通过此系统，选择待转诊人员，按转诊按钮，即可实现一键转诊。

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