医改一席谈：医师多点执业，能否推动医改进程？

　　庄一强：我们还有另外一个角度，从美国的角度，美国的多点执业怎么样，可能有人去过美国，我们请一个在美国待了30年的讲讲美国的多点执业怎么样。

　　李小言：今天跟大家谈这个问题非常高兴，刚才双方的辩论使我回到了美国医改大辩论的状态，无论从反方还是正方，都是达成了一个协议，都说多点执业是一个出路，但是是从不同角度说的。

　　很多人去过美国，在美国学习过，本人在美国当过行政官员，也做过医院的管理，给自己加一点分，叫做全才，可以介绍得更多一些。

　　我刚才很佩服张强医生有这么大的勇气辞掉公立医院的这些福利，去干自己想干的事业，这个很不容易。说到底，这一切的东西就是一个词，制度的问题。在美国，现在有一些趋向的问题，回归30年前，所有的美国医生，从医学院毕业之后，想自己开店，第一是自由，不要天天有院长管和主任管，我要做我自己喜欢做的事情。在美国人的心态对医生的尊重是很大的。刚才谈了很多，有两点，多点执业对质量改善有什么问题，刚才谈到误诊和风险的问题，这个问题在美国没有解决好，但是对个人行医的情况下，做了很多的研究。你去医院做手术也好，首先做你的认证，以及所谓的病例，同时查出来，你在其他的地方做，是否有前期的误诊的例子，无论是庭外解决还是庭上解决，同时有一个医生联网的东西。美国打官司的时间很长，有一些是庭外解决了，这个对各个医院来说有很大的压力，对于医生来说，是否有误诊的问题。

　　刚才讲的回归是什么意思，我们在这点上谈了很多，把医生说成了一个只是追求利益和钱，他们多点执业行医最大的问题就是解决救死扶伤，我现在听到这个词的很少，并没有真正解决病人的痛苦问题。在媒体也好，作为百姓也好，不见得去教育，给人一种很强的印象，医生只是追求钱，去做多点执业，这点上把医生原始的本性全部改变了，于是出现医患关系紧张的状况。

　　现在美国的趋向问题，由于这些医学院毕业生和行医的医生，现在有一点回归，他们逐渐被医院雇佣，很多人之前都是自己行医，现在由于各式各样的政府的要求，比如说误诊，比如税收的问题，比如EM2的问题，对个人的行医有很多的牵制的问题，都愿意被医院雇佣。所以过去这两年，上升了33%，刚才讲到我们在这里不是做成本核算，这些东西都没有做到真正的成本核算。在美国，是把医生的45%的医院的消费都划分在人的上面，所以到时候控制成本的时候，就控制人的成本。当然这个东西作为院长，特别到私立医院，医院有问题的时候，马上想到怎么开人和解雇人，这是另外一个话题了。

　　再谈谈今天的问题，在美国行使医生多点执业的情况下，得到什么利益的问题，在美国的医院管理当中，病人收到了这个帐单，一个帐单是所谓医生给你的帐单，一个是医院给你的帐单，这个帐单是不一样的。刚才也有人提到，医院得到什么利益，这是医生在多点执业的情况下，能够得到什么利益。他在A医院行医，又去B医院行医，你肯定要用它的手术室，医院去收这个费用，这是两种不同的方式，医生在多点执业赚的钱，给你交的帐单是两个。很多情况下，作为医生也买不起手术室，医生是借助医院的能力和手段来检查。

　　再讲人才问题，在美国也出现了这个问题，担心这些人才的流失的问题。像金字塔一样的，最高级的是三甲医院，这些医院相对来说，数字是比较少的，大概70%左右的医院都是社区医院，这些医院在人民的心目中是相当不错的，首先靠近家。首先名声不错，大家都相信。不像非得去三甲医院，就把我们的问题解决了。美国的医改问题也出现了这个问题，医改不是医改医院，也不是医改病人，是医改保险公司，因为是第三方付费，确确实实医生是很重要的，医院是很重要的，病人是很重要的，其中第三方付费方，谈了这么多的在美国的医疗改革，这些离不开医疗保险的改革。刚才大家讲到在美国的穷人看病，在我们医院的坏帐和死帐也是很多的。没有医疗保险，马上给你推出去，这是不可能的事，同时医改也出现了问题，比如精神病的问题，行为学的问题。很多的医院院长也开始积极行使，有了医保了，可以得到保险和补偿，这些东西也是从我们和美国看到的不一样的地方。这个医改改在什么地方，要讲美国的医改和我们多点行医，由于时间关系，就不讲这么多了。

　　再谈一个花钱的问题，刚才听了很多人说，中国的当年很多公费医疗，人民对于钱的问题，从经济学的角度来说，当很多东西不要钱的情况下，会出现滥用。当年的公费医疗，有人开了药，扔掉，大大浪费。在美国的医疗复杂，我今天为什么高兴跟大家谈这个问题，大家谈的问题已经不是同意和不同意的，多点执业没有对错的问题，只是哪个更好往下走的问题。在美国就是这个问题，出现了付给你80%，每次看医生的时候，如果全部都是国家来出钱，肯定这个东西会出现问题。奥巴马的医改问题也会出现问题，这三点在我们这里，我是讲多了一点，但是应该提醒大家注意的一点，这些补偿机制的问题，我在这里多说了一句关于补偿机制的问题。

　　庄一强：非常好，我们的时间掐得很准，首先我作为大会的论坛的主持，我非常高兴。首先这个会议有一个突破，我们有正方和反方，我们为正方和反方勇于表达自己的观点表示感谢，我们有非常资深的观点专家给我们非常好的建议。

　　我们谈多点执业，我有我的观念，我今天做主持，也没有表达我的观点，我小结一下：其实纵观世界的多点执业和我们的中国，在国外，公立医院都是单点，私立医院就是多点。所以我们一定要纠正一个观点，我今天不表达我的观点，公立医院就是单点，私立医院都是多点。

　　我们可能需要促进它的发展，多点执业能盘活优质的医疗资源，可以促进医疗的竞争。

　　最后一点，我们想想2009年卫生部发布一个文件，推动多点执业，到现在这个情况，这个是一个有意思的案例。中国的改革一直是摸着石头过河，没有顶层设计，大家去试试看，但是2009年发了多点执业的通知，好象没有摸着石头过河，有试点，但是试点没有完整的时候就出来了。

　　廖新波：进行了三年试点的效果不好，大家都是你看我我看你，都是担心市区单位人的资格，怕医院院长白眼，其实有一些院长是开明的。我说将来多点执业，或者不同的形式实现之后，真正的医生社会化的时候，可能病人不是跟着医院走，而是跟着医生走，这时候医生的价值就来了。

　　李小言：刚才提到到底多点执业会不会推动医改的问题，我作为院长的角度再提一个问题，不是从医改的角度来说，而是从管理的角度来说，这个问题是更重要的问题。从我个人的经验来看，我们有很多的医生，不是所谓的家庭医生，现在很多的家庭都被医院雇佣了，很多都是所谓的专科医生。在多点执业，这里面有一个很重要的问题，就是管理的问题，我们现在的医院成立了医生管理办公室，有很多的问题，特别是一些医生的表现问题，还有团队的问题，也许在这家医院表现得很好，到了哪家医院就不好了。这点单从管理的角度来说，是对所有的院长和在座的管理人员提出一个警告，我们需要去管。

　　廖新波：多点执业还有一个监管的问题，如何专业自治和自律，这个在美国已经做得很好了。

　　庄一强：我想起了法国的文豪先驱伏尔泰的观点，我不同意你的观点，但是我誓死捍卫你发表你观点的权利。我们正方和反方一起握手，来互相支持一下，我们今天的辩论会到此结束，谢谢各位的参与。

【医改一席谈之辩论：医师多点执业，能否推动医改进程？】

廖新波：医生多点执业将带来体制革命性转变

李小言：美国多点执业医生医院双获利

盘仲莹：医生多点执业 有利于医改核心问题的解决

张强：多点执业是给医生一个机会

刘京京：多点执业应先摘公立医院事业单位“帽子”

曾其毅：多点执业下 医疗责任判定、学术研究更难

郭洪波：医师多点执业对医疗机构并非有利

王前强：只有推动了医改 才能推行医生多点执业

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