医改一席谈：医师多点执业，能否推动医改进程？

　　庄一强：我们讨论的是多点执业，你刚才说的太空了。你觉得医生多点执业对你们来说怎么样。

　　提问：多点执业是为了解决老百姓看病难的问题，利与弊到底在哪里？如果在30年前，那时候的医生看病跟他的利益有关系吗。

　　张  强：我是自由职业，我可以说，在体制内很多的医生的收入比我高很多。但是我是有尊严的，不要认为多点执业一定是钱的问题，一定不是，因为体制内要赚钱，太容易了，我认为比我现在赚得多得多。我为什么要支持多点执业，多点执业一定不是推动改革的最重要的力量，但是也是一个试水的经验。

　　曾其毅：我们讨论问题不是讨论个人的问题和经验，我们讨论的是制度，多点执业对这个制度是好的还是坏的，我们需要从国家层面上去考虑问题，而不是从个人的感觉。

　　我记得2003年以前，我们市场大潮化的医改方向，一推向市场，结果一个SARS来了，谁也不再提市场。

　　盘仲莹：我们就这个题目来谈论，医生多点执业大家都在谈一个方向，从公立医院来到私立医院，也有反的。如果公立医院的医生出来了，现在的制度是允许反过来，仍然还可以在公立医院做多点执业。这样的安排，公立医院的医生只有华山一条路，只有一个主任。我们有时候竞选了一个主任，参与竞选的其他的人没有办法待下去了，就走了，他手头上掌握的一些科研任务不是一下子就可以交的。如果这个医生在别的医院可以多点执业的话，可以保存这个资源。有出现这样的例子，我们现在大概有3个医生在公立医院反对多点执业。

　　庄一强：现在也有公立医院挖民营医院的人才。

　　提问：大家好，据我了解，曾院长是支持多点执业的，您本身是鼓励多点执业的，但是您又反对多点执业能推动医改进程的，您认为医生多点执业的真正意义在哪里？

　　庄一强：我们这个会议安排设定的角色和立场不是完全代表个人立场，我们是故意有一个正方和反方，否则都是一个观点，曾院长不是站在个人的角度，我们是站在国家的角度。

　　曾其毅：这个问题很好，我们整形外科主任是全国的主委，非常有才华，他需要到民营医院多点执业，我坚持认为他去练练兵，多点执业的本质是换医生的权益，我是支持换医生权益的。我们现在讨论的是医改，这个多点执业对医改有没有好处，就目前来说，如果一个制度的设计，我是不太赞成多点执业的。为什么？应该一步到位，是行政区域执业，是否多点执业，是由医生自行签约。本身中国是一个怪胎，执业点要卫生行政部门去批，这个是全世界没有的。现在我们有一些为了医生执业非常艰难，去拿这个资格，有很多社会规章制度法规，最好是一步到位，公民、契约，这个价值观。

　　庄一强：这个非常好，曾院长说的是区域多点。

　　提问：我作为一个第三方，我首先有一个问题问张强医生，我是属于第三方机构，第一个问题，您选择多点执业追求的是什么？第二个问题，对于医改的目的，大家都在说医改的期望，怎么才不算是贵？怎样才算是难？相比30年前，20年前，看病贵吗，我们现在医院是2元的门诊费用，这个是贵吗？是一个很正常的费用，我们医改真正为的是什么？就是为了让老百姓觉得看病便宜了吗？

　　张  强：刚才第一个问题问得非常少，到底是为了什么。我在微博上曾经讲过，我觉得医生作为技术人员来说，应该靠它的技术来获得相应的回报。事实上大家都知道，我们的技术不值钱，但是事实上，你去看病，贵2到3元吗，少数的医生为了10元，给病人多拿100元才能拿到。我们开一个手术，1万元的手术费用来说，手术的费用只占了10%，其他的费用是毫无意义的药物。我觉得医改的目的实际上让技术真正用于病人身上，这个构造要和我小时候看电影院，是政府国营的，我们那时候为了一张电影院，很艰难，改革开放之后，这个很简单。

　　从我个人来说，多点执业跟我没有关系，我是自由职业，我越来越觉得曾院长是我们正方的人。这个对于大部分医院来说，张强是少数，大部分的医生是没有办法走出来的，这个多点执业对他们提供了试水的机会。这个对公立医院是否造成很大的冲击，我认为不会，大部分的医生到目前为止没有能力多点执业。

　　曾其毅：我给一个数字给大家，刚才张医生提到我们看病贵，我给一个数字，美国公民医疗消费占国民总消费19%，英国、瑞典、瑞士这些发达国家占14%，日本占13%，香港占14%，但是中国占0.6%，现在社保给一个重病人是8900，现在升到了1万，这个是对医疗事业有一个误解了。

　　盘仲莹：曾院长说的是数字，我也恰恰关心这个数字，我们看到这些发达国家，这么高的费用下面，病人的自付费是多少，现在降到了30%以下，这个是平均。

　　曾其毅：你这个是片面，我对美国医疗了解很深，我1987年去加拿大进修，每个月要交一些。现在问题出在哪里，政府出很多的钱，老百姓不出钱，这个没有标准了。香港急救系统每年113亿，广州市33亿，你说这不是便宜吗？所以我们现在为了满足老百姓的要求，习惯于不掏钱，我们说要建立一个制度，互助共济。

　　盘仲莹：现在医保的累计，交出来的费用是巨大的。我们要知道，这是平均值，我们有一个庞大的公费医疗系统，这些人基本上是零自费比例。

　　庄一强：我觉得后面跟多点执业有点远了。

　　王前强：我刚才讲，是否贵，感受的问题，而且是相对概念，这个离这个有点远了，我回到多点执业。我很感兴趣，想提这个问题，2009年提出来，为什么现在推不下去。增加医生的收入，让优秀的医生看病，这是政府善良的愿望，非常好，主要是没有人买单。我想讲，第一个，为什么比较难，刚才张强主任的做法不多，我们设计制度一定是按照多数人的方式来做，你是一个个性化的英雄。

　　多点执业为什么推不下去，医生想多点执业增加收入，张主任说他现在走的这条路比在体制类难多了，多点执业不容易。我做这个事情，交易成本很高的时候，不值得做，我要到处奔波，还要承担不可预知的风险。医生这个主体在公立医院累得很多了，这时候医生不需要收入，需要闲暇。

　　刘京京：制度给你了，我看你怎么做，我们通常的说法，抢先一步的是先驱，我相信，如果不是这两年医患之间的矛盾冲突越来越激烈，我们现在分析医改目标，解决看病难和贵，我觉得这个是医改总的需要达成的目标，但是要达成这个目标中间的环节非常多。我们现在谈的医生的多点执业是否可以撬动这几个环节，不是单独能够解决医疗费用的问题。难道对改革没有任何的推动力吗？当然不是。我们现在增加守门员的作用也好，还是完善制度，这个多点执业有独特的意义所在，调动医生的积极性。在2009年，改革，大家关注的是政府投多少钱，医保怎么样，没有人想一想在整个改革中，医生有没有积极性在里面玩，有没有积极性做一些工作。我关心的是政府投了多少钱在医保，所以你会看到医生没有积极性配合医改。医生没有积极性配合医改，最后一定是失败的医改。

　　多点执业的好处，第一是先把医生的积极性调动起来，医生的这个积极性往好的方向走，还是往坏的方向走，比以前变本加厉地赚钱，这个风险需要防范。但是我不认为撬动多点执业对医改是没有意义的，不要说直观地看待是否对降低医疗费用是有用的。如果试图一步解决看病难和看病贵的问题，这个很难。

　　庄一强：作为主持人，我们有两个特别的嘉宾，很有分量，本来他们参与积极讨论的，从他们的角度，我们是希望他们给一个结论性的观点，我们第一位特殊嘉宾是廖新波，另一位是李小言。

　　廖新波：谢谢各位，也非常感谢有6位正方反方讨论。在我发言，不要把我当卫生厅副厅长，请大家以一个研究者的身份来看我。我们这个题目不要看小，确实是牵一发而动全身。我曾经有一篇博客，好几千字，医生多点执业将使体制发生革命性的转变。刚才大家谈的也是在考虑这个问题，最后谈来谈去，我听到的6个人都是支持多点执业，只是从制度层面，从可否层面问题。现在我们十八大三中全会开了，我们可以从中央的文件读出我们没有回头路可以走，对于回头路，我非常赞同和回味过去的一种体制。过去的体制是体现了公平，政府做什么非常明显。现在我们不可以走去那里，只能大踏步前进，不改革就死亡。我认为中国目前走的路是美国的路，美国是一个法治国家，一切是依法治国，依法医改，依法行医，我们没有法律环境下去奢谈多点执业，去谈体制改革，确确实实是痴人说梦。我非常理解，比如说王前强所提出的担忧，我们是解决看病难和贵，看病难和看病贵一定不是医生解决，医生只是提供服务的平台。我们经常说，大家不理解。我说医院是为医生提供服务的平台，医生是为病人治疗的主体，如果我们达到了这种共识，医生是国家的，而不是单位的。我们现在要走出单位这个圈圈，必须采取国际上的资源共享的方法。大家一谈到多点执业，费用是否下降，我比较认同刘京京的部分观点，医改是否使费用下降，事实证明医改没有使费用下降。我们不注重医疗预防，全民的健康保险，我们这方面的投入几乎是为零，这些正是政府需要做的。政府要做的是什么，解决基本医疗，没有一个国家不是为了解决基本医疗而制定政策，制定全民免费医疗，是有限制的概念，而不是绝对反对去提自己的一种不同的看法。美国你说有没有免费医疗，穷人和老人就是免费医疗，所以政府的定位在那里。政府既然定位在基本医疗服务的提供，对公立医院的发展如何定位，我们过去的一种体制非常好，功能明确，一二三网罗，公民明确。这是过去政府把医生全养在一种低水平的状态下，所以医生只有响应党的号召，到祖国最需要的地方去。如果单纯用鼓励人民下基层，就是现在的局面，大医院越来越大，小医院越来越小。现在卫计委在控制公立医院的盲目扩张，禁止公立医院的贷款，是从某一个角度回答了这个问题，让医生出来吧。

　　怎么出来呢，鼓励没有用，就说要多点执业，美其名曰是改善医生的生活，我认为目的不在与此。我认为医生必须有自己的价值定位，是做临床型的，还是做研究型。如果是做研究型的，就好好待在一个机构去，这个机构不一定是公立医院，有可能是民营医院，这个是定位。如果要走技术型的，需要在社会上寻求你的价值体现，张强医生是体现自己的价值，不是单纯看到钱，如果单纯看到钱，我想张强说非常困难，我们现在有多少医生的收入远远高于他。当然我们现在的医生不要为现在眼前积得的所谓的高收入而自豪，而不去反省。我们需要得到社会的认可，而不是一种施舍，看医院吃饭。所以医生一旦流动了，他的价值就体现了，促进医院的管理，医院是千方百计如何留人，而不是通过医生开大处方和大检查为医院创收的。我也做过院长，也分配过奖金，医生的诊金是4元，通过买机器来做，作为一个医院，有机器的时候，第二步是招人，人满为患时候是扩张。如果要实现过去的一种体制，政府必须去全面规划，我现在认为政府在加强县级医院的建设是走向了正路。如何使在医院中，文人相轻的理念，一山不能藏二虎，去其他的山区去体现价值。将来患者担心什么，我说根本不需要担心，因为政府在保证基本医疗的时候，可以在这些基本医疗解决需要的问题。所以这个话题大不大，是否复杂，是推动一个体制的革命。医生的劳动价值得到体现的时候，是否公立医院的医生可以自己开诊所，他说是啊，为什么没有人去，是看院长的面子。

　　这个事情我虽然没有这么激进，我希望有这样的推动，像张强这样的人去吃螃蟹。现在很多的医生，85%的医生，尤其是有能力的医生都希望多点执业，把医生进行分离和定位了。等一下李小言会把国际的这种公用医生的趋势给大家说一下，将来我们的院长不要把医生当做是自己的，你是帮政府管理这个医院的，你拿一个职业化来管理就可以了。如果有钱的时候，我就请张强这样的高级医生，他们的价值远远不在于体制内。一句话，多点执业可以推动体制性的革命。

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