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中医药治疗慢性心衰的道理

2020-03-06 18:02:01
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核心提示:慢性心衰是所有心血管病的严重表现或中晚期阶段,中国心衰中心联盟公布的一组数据显示,我国慢性心衰发病率呈逐年上升趋势,我国成人心衰患病率1.3%,至少有1370万心衰患者,较2000年增加44%,5年生存率仅34%,同恶性肿瘤。

  慢性心衰是所有心血管病的严重表现或中晚期阶段,中国心衰中心联盟公布的一组数据显示,我国慢性心衰发病率呈逐年上升趋势,我国成人心衰患病率1.3%,至少有1370万心衰患者,较2000年增加44%,5年生存率仅34%,同恶性肿瘤。

  心力衰竭是一个进行性发生发展的过程。病理生理机制极其复杂。以两个基本理论—神经内分泌失衡学说与心肌重构学说的机制研究,确定了心衰治疗的基本药物。心肌重构是心衰发生发展的基本机制,改善心肌重构对预防、控制心衰的发生、发展和改善心功能具有重要的价值。神经内分泌两个系统包括交感神经系统(SNS)、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活和心肌重构的相互促进、加重心衰的发展。ACEI/ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂应用的有益效果,使心力衰竭的预后得到了一定程度的改善,但总体而言预后仍然不良。因而寻找更好的治疗方法是心脏病学领域面临的主要课题。

  中医是中国的传统医学,其理论深邃,在古代就有有关心力衰竭临床症状的描述,经过两千多年数代医家的临床验证,中医药对心力衰竭有确切疗效。近年来,随着中医药学术的发展尤其是中医络病理论的发展,在脉络学说指导下,提出慢性心衰"络息成积"的病机新概念,总结出"气血水同治分消"遣药组方规律研制出芪苈强心胶囊,上市后再评价实验与临床研究,揭示其药效机制及临床特色,证实了中医络病理论及芪苈强心胶囊在慢性心力衰竭防治中的临床应用价值,开辟了心力衰竭治疗的新途径。

  现代研究证实中医药疗效

  芪苈强心胶囊治疗慢性心力衰竭循证研究在西医国际标准化治疗基础上明显提高临床疗效(16%),减少再住院率,改善预后,该研究发表在国际循环杂志《美国心脏病学会杂志》(简称JACC),国际医学杂志和知名专家给予高度评价。

  机制研究结果证实,芪苈强心干预神经内分泌激活,保护心梗后微血管,延缓/逆转心室重构,抑制心肌细胞凋亡与自噬,保护心肌线粒体、改善心肌能量代谢,促进心肌细胞增值与分裂,可应用于心力衰竭B阶段(前临床心衰)的防治。

  “中医脉络学说构建及其指导微血管病变防治”获得2019年度国家科技进步一等奖,芪苈强心对慢性心衰防治研究是该奖项科研成果的重要组成部分。中华医学会心血管分会颁布的两项指南《中国心力衰竭诊断和治疗指南》2018版与《中国扩张型心肌病诊断和治疗指南》2018版中,芪苈强心胶囊是推荐用于慢性心衰、扩张型心肌病的中成药,在国家卫健委发布的《心力衰竭合理用药指南》中为“强推荐”,是中国中西医结合学会颁布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》中药。

  中医药是如何在慢性心衰的治疗中发挥作用的呢?

  首先,从慢性心衰的病理机制谈起,心气虚乏、运血无力是慢性心力衰竭发生的中医病机根本,络脉瘀阻是其中心环节,络息成积是其发展加重的结果,这与西医学神经内分泌系统激活为心力衰竭发生的早期表现,神经内分泌系统参与的心肌重构是其基本机制的概念相吻合。

  基于上述认识,运用脉络学说治疗慢性心力衰竭,既要考虑到导致络脉瘀阻这一病理过程的病因根本—心气虚乏、心阳式微、运血无力,又要考虑到络脉瘀阻作为病理环节尚会导致津液运行不循脉络,津渗脉外而为水肿之变。因此,治疗上不仅益气温阳以治心气虚乏,更要注重切断血瘀络阻这一慢性心力衰竭发生发展过程中的病理中心环节,才能扭转病势,发挥作用。

  因此芪苈强心胶囊以“益气温阳,活血通络,利水消肿”立法,"气血水同治分消"遣药组方规律排兵布阵,补虚为本,标本兼治,切中病机。

  气分病变与现代医学的神经内分泌调节高度相关,方中黄芪、制附子为君药。黄芪益气升阳利水以治心气虚乏之本,给心脏补充能量,保护心肌线粒体,恢复心脏的动力系统,同时现代药理研究发现黄芪增加免疫,可作为免疫调节药用于扩张型心肌病的治疗;附子温阳化气,既温通心肾之阳,又温运脾阳,补助元阳,力求温阳强心;配伍人参可回阳救脱,对重症心衰仍然有较好的治疗作用。桂枝具有温通经脉,助阳化气之功效。全方共同发挥作用,维持心脏泵血功能。

  血分病变与血流动力学高度相关,人参,大补元气,可以补益心肺之气,通经活血,与黄芪相须为用,共治阳气虚乏,逐渐导致亡阳的症候,因此需要补气升阳,固表止脱。丹参、红花,行血和血,通利脉络,化瘀止痛;葶苈子,苦降辛散,有泻肺行水,通利二便的作用。组方针对气阳虚乏、络脉瘀阻、水湿停聚三大基本病理变化发挥作用。

  陈皮更是点睛之笔,方中用意流畅气机,协同丹参、红花、桂枝药效发挥好。国家基金委重大专项“芪苈强心防治射血分数降低心力衰竭的生物学机制研究”结果证实,陈皮上调PPARγ活性延缓与逆转心室重构,抑制心肌细胞的凋亡与自噬,促进心肌细胞增殖与分裂,长期应用可促使高血压病理性肥厚向生理性肥厚转化,这一作用是其他西药所没有发现的。

  水分病变与水钠潴留高度相关,方中黄芪、桂枝、香加皮、泽泻、葶苈子皆有利水消肿之功效,但效果各有千秋。黄芪:益气、利尿消肿;泽泻:《本草正义》:善渗泄水道,专能通行小便;香加皮:利水消肿,以上药物主要是增加尿量,水从小便出。由于心力衰竭患者水钠潴留,影响全身,特别是肺脏及肠道充血水肿,因此方中葶苈子,堪称神来之笔!达到渗利脏腑经络间痰饮、水湿,使邪有出路的效果。利水容易伤阴、伤正,也就是现代医学所说的水电解质代谢紊乱,玉竹一味堪称经典,养心阴以防利水伤正,避免矫枉过正之嫌。

  总而言之,芪苈强心排水有两条途径,一是小便,二是肠道,比西药利尿剂多了一条途径,这就是临床上为什么芪苈强心对心衰伴有水肿的患者能能起到很好效果的原因。

  《欧洲心脏病杂志》刊登了芪苈强心胶囊利尿机制的文章,研究证实,芪苈强心胶囊显著降低肾脏水通道蛋白2的水平, 不引起电解质紊乱,不加重神经内分泌激活,减轻利尿剂抵抗,不增加尿酸水平,具有显著的利尿作用,对西药利尿剂反应不明显的顽固水肿仍有明显的利尿效果。

  全方具有益气、活血、利水的作用,达到心气充、阳气复、络脉通和消肿的治疗目的,从而抑制心室重构、改善心脏功能,使得心慌气短、不能平卧、尿少水肿诸症自行消退,符合复方中药标本兼治,多途径、多靶点、多环节治疗的综合优势。

  稿件审校:南京医科大学第 1附属医院 李新立

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